NO RM :………………………………...

NAMA :.................................(L/P)

TANGGAL LAHIR : ………………………………..

ALAMAT : ………………………………..

RUANG RAWAT : ……………………………….

FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN

Informasi Yang Diserah-terimakan, Tgl :

Keluhan :
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda-tanda Vital :
TD : mmHg Nadi : x/m RR : x/m Suhu : °C . DJJ:

Skala Nyeri : Lokasi :

Resiko Jatuh : □ rendah □ sedang □ tinggi
Alergi Obat:

Rekomendasi : SBAR

Tindakan/ Pemeriksaan sudah belum keterangan

Gelang Identitas : □ merah muda □ biru

Stiker : □ Stiker kuning □ Stiker merah
□ Stiker Hijau □ Stiker ungu

Pemberian terapi

Alat kesehatan yang terpasang ( O2, Kateter )

Pemeriksaan laboratorium

Form Pengkajian Pasien □ Masuk UGD □ Kebidanan…

Form Rencana Asuhan Keperawatan/Kebidanan

Form Surat Persetujuan Tindakan

Pemeriksaan lain

Tindakan ……………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Unit Yang Menyerahkan : Unit Yang Menerima

 NO RM :………………………………...
NAMA :.................................(L/P)
TANGGAL LAHIR : ………………………………..
Dokter Perawat Dokter Perawat
ALAMAT : ………………………………..
RUANG RAWAT : ……………………………….

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN RAWAT

INAP

I.RIWAYAT KESEHATAN F. KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN AMAN

1. Alasan masuk RS : 1. Nyeri : Ya / Tidak
2. Diagnosa Medis : 2. Penurunan Kesadaran : Ya / Tidak
3. Penyakit yang pernah dialami : 3. Penggunaan alat bantu : Ya / Tidak
_______________________________________ Jika Ya :

II. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA G. KEBUTUHAN EMOSIONAL

1. SIRKULASI 1. Wajah tegang : Ya / Tidak
1. Tekanan darah : ________mmHg 2. Kontak mata : Baik / Tidak
2. Suhu : _________ 3. Bingung : Ya / Tidak
3. Nadi : _________ 4. Perasaan Tidak mampu : Ya / Tidak
4. Pernafasan : x/ menit 5. Perasaan tidak berharga : Ya / Tidak
a. Irama : 6. Mengkritik diri sendiri : Ya / Tidak
b. Sesak nafas : 7. Lain –lain :_______________________________
c. Lain-lain :
5. Ektremitas : H. KEBUTUHAN PENYULUHAN
a. Dingin : Ada / Tidak 1. Pengetahuan tentang penyakit : Tahu /Tidak
b. Sianosis : Ada / Tidak 2. Pengetahuan tentang tindakan : Tahu / Tidak
c. Lain-lain : 3. Pengetahuan tentang obat : Tahu / Tidak
4. lain-lain :_________________________________
6. Nyeri Dada : Ada / Tidak
I. KEBUTUHAN PERSEPSI SENSORI
B. KEBUTUHAN NUTRISI 1. Penglihatan : Baik / Tidak
1. BB : Kg ; TB : Cm; LILA :______Cm 2. Pendengaran : Baik / Tidak
2. Bentuk Makanan : Nasi / bubur / bubur sumsum / 3. Penciuman : Baik / Tidak
Cair / Lain-lain :___________________________ 4. Pengecapan : Baik / Tidak
3. Nafsu makan : Baik / kurang / Tidak ada 5. Perabaan : Baik / Tidak
4. Apakah turun / Tambah dalam 3 bulan terakhir :
Ya / Tidak ; jika Ya : Kg J. KEBUTUHAN KOMUNIKASI
1. Berbicara : Lancar / Tidak
C.KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT Jika tidak apa penyebabnya :_________________
1. Minum : cc/hari ; Parentral :______cc/hari 2. Pembicaraan : Koheren /inkoheren
2. Perasaan haus : Ya / Tidak 3. Disorientasi : Ya / Tidak, jika Ya _____________
3. Mukosa Mulut : Kering / Normal 4. menarik diri : Ya / Tidak
4. Turgor Kulit : Baik / Sedang / Kurang 5. Apatis : Ya / tidak
5. Edema : Ya / Tidak 6. lain-lain :_________________________________
6. Lain-lain :_________________________
K. KEBUTUHAN SPIRITUAL
D.KEBUTUHAN ELIMINASI 1. Agama : Islam/Kristen/Hindu/Budha/lain :_______
1. Frekuensi BAK : x/ hari ; Jumlah_____cc 2. Kegiatan ibadah sehari-hari :Melaksanakan sholat
Lain-lain :_______________________ 5 waktu.
2. Frekuensi BAB : x/ hari ; Warna : 3. kegiatan ibadah di RS : melaksanakan sholat 5
Bau : khas ; Konsistensi :________________ waktu
Tgl. Terakhir BAB :________________________
L. SOSIAL EKONOMI
E.KEBUTUHAN AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT 1. Pekerjaan :________________________________
1. Kebiasaan olah raga : Ya / Tidak 2. Asuransi Kesehatan : Punya /Tidak
2. Keterbatasan ROM : Ya / Tidak
3. Perubahan Gaya berjalan : M. RESIKO JATUH :
Pelan / diseret / Goyah / tremor / lain lain:
4. Jumlah tidur :
5. Obat tidur : Pakai / Tidak; N. TINGKAT KETERGANTUNGAN PASIEN
Jika pakai, macamnya :__________Dosis: ______
6. Mandi : Mampu / Dibantu;______________
7. Berpakaian : Mampu / Dibantu;______________ O. DATA PENUNJANG
10.Tranfering : Mampu / Dibantu;______________ 2. Lab :
11.Lain-lain : _________________________
NO RM 3. Lain-lain :………………………………...
:_______________________________
NAMA :.................................(L/P)

TANGGAL LAHIR : ………………………………..

ALAMAT : ………………………………..

RUANG RAWAT : ……………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………(L/P)

Alamat : ……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan Tindakan :

Terhadap saya / istrri / suami / anak / saudara / orang tua / keluarga saya

Nama : …………………………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..(L/P)

Alamat : …………………………………………………………………………
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Tanggal / Profesi / Bagian INSTRUKSI TENAGA

Jam HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS, KESEHATAN VERIFIKASI
RENCANA, PENATALAKSANAAN PASIEN TERMASUK PASCA DPJP
BEDAH/
PROSEDUR( Instruksi ditulis (Bubuhkan stempel,
(Ditulis dengan format SOAP, disertai dengan target yang terukur, evaluasi
nama, paraf, tanda
hasil tatalaksana dituliskan dalam assessment, harap bubuhkan stempel / dengan rinci dan jelas)
dr / Nakes nama dan paraf pada setiap akhir catatan )
tangan, tanggal, jam)
( DPJP harus membaca
seluruh rencana
perawatan)
NO RM :………………………………...
NAMA :.................................(L/P)
TANGGAL
: ………………………………..
LAHIR
ALAMAT : ………………………………..
RUANG RAWAT : ……………………………….
 NO RM :………………………………...
NAMA :.................................(L/P)
TANGGAL LAHIR : ………………………………..
ALAMAT : ………………………………..
RUANG RAWAT : ……………………………….

RESUME PASIEN PULANG RAWAT INAP

Tanggal Masuk :

Tanggal Keluar :

Ruang Rawat :
1. Anamnesis :
2. Riwayat perjalanan penyakit/Alergi :
3. Pemeriksaan fisik :TD : Mmhg N: x/m Rr: x/m
4. Penemuan klinik (Laboratorium dll) :
5. Diagnosa utama : ICD – 10
:
6. Diagnosa sekunder : ICD – 10
:
7. Obat selama di Puskesmas :
(tuliskan obat yang pernah didapat selama
di rawat, dan Dianggap penting untuk di ketahui)

8. Tindakan selama di Puskesmas : Infus  NGT  O²  ETT  Bidal  USG

9. Kondisi pasien pada saat pulang : Kesadaran : GCS : E: V: M:
10. Anjuran / Rencana / kontrol selanjutnya :
11. Alasan pulang :

 Dapat berobat jalan  Sembuh  Pulang Atas Permintaan sendiri

 Pindah Fasilitas kesehatan Lain/RS  Meninggal

12. Terapi Pulang

Nama Jumlah Dosis Frekuens Cara Jam Pemberian Petunjuk

Obat i Pemberian Khusus

Tanggal : Tanda Tangan

Jam : ( dokter)

dr. Sarma Dedi

Saragih