PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

UPT - RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANJUNG PURA

Jl.Khairil Anwar No.9 Telp 061-8960093 Fax (061)8960093 e-mail: rsud.tanjungpura@yahoo.co.id
TANJUNG PURA

Nama :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS & KEPERAWATAN No. RM :
RAWAT JALAN THT Tanggal.Lahir :
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan

Tangga : Jam : Ruangan / Poliklinik :

Agama : Gol. Darah : Pendidikan :
Sumber data :  Pasien  Keluarga  Lainnya ……………………………………………
Rujukan :  Tidak  Ya,  RS……………  Puskesmas  Dokter
Diagnosa rujukan……………………………………………………………………

1. KELUHAN UTAMA :

2. PEMERIKSAAN FISIK
BB : ………….. kg TB : ………… cm
TD : ……….. mmHg Nadi : ……….. x/menit P : ……….. x/menit Suhu : …….. 0C
3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit lalu :  Tidak  Ya, Penyakit ………………………………………………..............
 Pernah dirawat :  Tidak  Ya, Diagnosa ………………… Kapan : …………….. Di : ..........
 Pernah di operasi :  Tidak  Ya, Jenis operasi : ……………… Kapan : ………………….
 Masih dalam pengobatan :  Tidak  Ya, Obat …………………………………………………….....
b. Riwayat penyakit keluarga :
 Tidak  Ya ( Hipertensi,  Jantung,  Paru,  DM,  Ginjal,  Lainnya ………..)
c. Ketergantungan terhadap :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Obat–obatan  Rokok  Alkohol  Lainnya …………..……
d. Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat – zat berbahaya ) :
 Tidak  Ya, Sebutkan …………………………………………………………………………...……
e. Riwayat alergi :  Tidak  Ya :  Obat …………….  Makanan ……………  Lainnya .……..
Reaksi : …….……………………………………………………………….….....
4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Status Psikologi
 Cemas  Takut  Sedih
b. Status Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Tidak Baik  Baik
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : ................................... Hubungan : ................................ Telepon : .......................
c. Status Ekonomi :
 Asuransi  Jaminan  Biaya sendiri  Lainnya , Sebutkan ...............................................
d. Nilai-Nilai
Nilai-nilai budaya dan kepercayaan yang diyakini Pasien: ……………………………………………….........
5. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa  Lainnya ………….
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak  Ya, Sebutkan………….. Bahasa Isyarat :  Tidak  Ya
Kesediaan menerima informasi :  Ya  Tidak
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat – obatan / Terapi  Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan……………….  Rehabilitasi  Manajemen nyeri
 Lain-lain, Sebutkan …………………………………………………………………………………………………….
6. RISIKO CEDERA / JATUH
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan) ?
 Tidak  Ya
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
 Tidak  Ya
Hasil :  Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b)  Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)
 Risiko Rendah (ditemukan a atau b)
Diberitahukan ke dokter  Tidak  Ya, jam : …………………………………
1/2

Rev.I/IX/2018/R.JAL.RM-3.d.1
7. STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan ………………………………………
Alat Bantu jalan, sebutkan …………………………………………………………………………………..................
8. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya,

1 – 3 : Nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
Nyeri Menggang Berat
unggu 8 – 10 : Nyeri berat, konsul Tim Nyeri

□ Lokasi nyeri : ……………… Frekuensi : …………. Durasi ………….

□ Score Nyeri (0-10) : ……………...
Nyeri Hilang
□ Minum Obat  Istirahat  Mendengar Musik  Berubah Posisi Tidur
□ Lainnya,
Sebutkan…………………………………………………………………………………………….....................

9. NUTRISI
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus :  Tidak  Ya ( DM  Ginjal  Hati  Jantung
 Paru  Stroke  Kanker  Penurunan Imunitas  Geriatri  Lain-lain …………….)
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi (TTG)
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi :  Tidak  Ya, tanggal & jam ………………………………………
10. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

NO MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN TERUKUR

 Disusun Rencana Keperawatan

Tanjung Pura, …………………
Perawat

( ........................................ )
2/2

Rev.I/IX/2018/R.JAL.RM-3.d.1