Identitas Pasien:

No. MR :.................................. Penerjemah :.................................

Nama :.................................. No. Tlp 1 :.................................
Tgl lahir :.................................. No. Tlp 2 :.................................
Nik :.................................. Suku/Bahasa :.................................
Pendidikan :.................................. Membutuhkan Penerjemah (YA/TIDAK)
Alamat :..................................

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENGOBATAN SEBELUMNYA

RIWAYAT ALERGI

PEMERIKSAAN FISIK
a. BP :............mmHg d. HR :...........x/menit g. Lingkar kepala :.........cm
b. T :............C e. Pernafasan :...........x/menit h. Lingkar perut :........cm
c. Tinggi badan :............cm f. Berat badan :...........kg
 RIWAYAT PSIKOLOGI SOSIAL-SPIRITUAL-EKONOMI

Hubungan pasien dengan keluarga  Baik  Tidak baik

Sosial Tinggal bersama  Orang tua  Suami/istri Anak
 Lain-lain, sebutkan hubungannya...............
 Tenang  Cemas  Takut Sedih  Resah
 Kecenderungan bunuh diri dilaporkan ke...........
Status Psikologi
 Lain-lain, Sebutkan
Kekerasan fisik  Tidak pernah  Pernah
Pendidikan  SD  SMP  SMA  Sarjana  Lain-lain......
Ekonomi Pekerjaan  PNS/TNI/POLRI  Swasta  Pelajar
 Tidak bekerja
Agama  Islam  Protestan  Katolik  Hindu  Budha
Spiritual
 Lain-lain
Bila terdapat masalah psikologis, pasien dikonsultasikan ke psikiater/psikolog melalui DPJP

EDUKASI

Edukasi diberikan kepada :  Pasien  Keluarga (Hubungan dengan pasien,..................)

Bahasa sehari-hari :  Indonesia  Daerah, Jelaskan.....................
Penerjemah :  Tidak  Ya, Bahasa...............
 Hubungan dengan penerjemah........................
Kebutuhan Edukasi :  Proses Penyakit
 Diet dan Nutrisi
 Manajemen Nyeri
 Lain-lain..........................................
 SKRINING GIZI

Berdasarkan Malnutrition Screening Tool/ (MST)

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/ tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 - 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
 15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total skor : ................
3. Pasien dengan diagnosis khusus Ya Tidak
(DM/Kemoterapi/Hemodialisa/Geriatri/immunitas menurun/ Lain-lain sebutkan : ....................
( Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilaporkan ke dokter pemeriksa)

STATUS FUNGSIONAL

Mandiri Perlu bantuan Alat bantu Prothesa Cacat tubuh Ketergantungan total

PENGKAJIAN RISIKO JATUH

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk dikursi. Apakah pasien tampak tidak
seimbang (sempoyongan / limbung)?
Ya Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat
akan duduk?
Ya Tidak
Hasil : Tidak Beresiko (tidak ditemukan a dan b) Resiko Tinggi (a dan b ditemukan)
Resiko Rendah (ditemukan a atau b)

PENGKAJIAN NYERI

Tidak Ada Nyeri Nyeri Kronis Nyeri Akut

Skala Nyeri : ............................ Lokas : ...........................
Durasi : ........................... Frekuensi : ...........................
Nyeri Hilang, Bila :
Minum Obat Mendengar Musik
Istirahat Berubah Posisi tidur
Lain-lain, Sebutkan...............
Diberitahukan ke Dokter :
Ya, Pukul WITA Tidak
 MASALAH KEPERAWATAN

INTERVENSI

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Jeneponto, ............................ Pukul...............

Pasien / Keluarga Perawat Yang Melakukan Asessmen

......................................... .........................................
Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan
 PENGKAJIAN MEDIS
Anamnesis

Pemeriksaan Fisik (O)

Stempel Gambar
Diagnosis (A)

Rencan Terapi (P) :

Rencana Pemeriksaan
Penunjang

Dirujuk / Konsul

Proses Penyakit : ................

Edukasi Pengobatan dan tindakan : ................

Tanggal & jam Pasien/Keluarga Nama Dokter & Tanda Tangan