PEMKAB BENTENG PENGKAJIAN AWAL Lembar Identitas Pasien

PUSKESMAS JAMBU PASIEN RAWAT Nama :

Jl. Bajak 1-Lb. Unen Km. 6, Desa JALAN Tgl. Lahir :
Jambu No. RM :
pkmjambu555@gmail.com (DIISI PERAWAT/ Alamat :
BIDAN) No. HP :
Penjamin: Umum / BPJS No. BPJS: NIK:
UNIT : .......................... Tanggal: .......................... Jam: ............
Form isian Perawat  Autoanamnesis  Alloanamnesis dengan.........................
1. Keluhan utama ....................................................... 8. Asesmen nyeri (untuk pasien dewasa atau anak
2. Riwayat kesehatan sekarang ................................... yang mampu berkomunikasi
................................................................................ Apakah pasien merasakan nyeri
3. Riwayat penyakit dahulu  Ya  Tidak
 Hipertensi  Hepatitis Pencetus : ..........................................................
 Jantung  Diabetes Kualitas:  Tekanan  Terbakar  Melilit
 TB paru  Ginjal  Tertusuk  Diiris  Mencengkeram
 Opname di RS .......... Lokasi : ..........................................................
 Lain-lain ........................................................... Skala : ...................(berdasarkan skala nyeri)
4. Riwayat alergi
 Tidak
 Ada ...................................................................
5. Riwayat kehamilan dan kelahiran (khusus pasien
anak)
 Per vaginam  Per abdominam
 Di rumah sakit ................................................. Waktu
 Cukup bulan  Kurang bulan  Terus menerus
 BB lahir ....................  PB lahir ..................  Hilang timbul
Riwayat vaksinasi dasar 9. Asesment risiko jatuh (Get Up and Go)
 BCG  Hepatitis  DPT
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan
 MR  Polio  PCV
duduk di kursi apakah pasien tampak tidak
 Lanjutan ..........................................................
seimbang (sempoyongan/ limbung)?
6. Kebiasaan: Rokok  Ya  Tidak
 Ya
Alkohol  Ya  Tidak
Obat tidur  Ya  Tidak
 Tidak
Olahraga  Ya b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau
 Tidak
7. Riwayat psikososial dan Pengetahuan meja atau benda lain sebagai penopang saat
Pengetahuan tentang penyakit ini akan duduk?
 Tahu  Tidak tahu  Ya
Perawatan/ tindakan yang dilakukan  tidak
 Mengerti  Tidak mengerti No Hasil kajian Penilaian/ pengkajian
Adakah keyakinan/ pantangan 1 Tidak Tidak ditemukan point (A) dan
 Ada  Tidak ada
berisiko (B)
Jelaskan:................................................................
Kendala komunikasi  Ada 2
 Tidak adaRisiko Ditemukan pada salah satu point
rendah
Jelaskan : ............................................................... (A) atau (B)
Yang merawat di rumah  Ada 3
 Tidak adaRisiko Ditemukan point (A) dan (B)
Jelaskan : ...............................................................
tinggi
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN/ KEBIDANAN
 Jalan napas tidak efektif  Menganjurkan pasien untuk minum obat teratur
 Pola napas tidak efekti  Menganjurkan pasien untuk makan teratur
 Perubahan nutrisi  Menganjurkan pasien untuk minum hangat
 Kurang/lebih cairan  Menganjurkan pasien untuk minum 8 gelas
 Gangguan keseimbangan cairan & elektrolit  Menganjurkan pasien untuk tidak minum dingin
 Ganguan komunikasi verbal  Menganjurkan pasien untuk membatasi minum
 Gangguan pola tidur  Menganjurkan pasien untuk cukup istirahat
 Nyeri  Menganjurkan pasien untuk kontrol teratur setelah
 Intoleransi aktivitas obat habis
 Konstipasi/ diare  Menganjurkan pasien untuk membatasi aktivitas
 Cemas  ............................................................................
 Hipertermi/ hipotermi
 Lain-lain
Perawat yang melakuan pengkajian

(.....................................)
Nama dan tanda tangan