Hal : 1

PENGKAJIAN AWAL Label Identitas Pasien

PASIEN RAWAT Nama :
KLINIK JALAN Tgl. Lahir :
MITRA KELUARGA No RM :
Alamat :
( DIISI DOKTER ) No Hp :

UNIT : …………………………………… Tanggal : ……………………….. Jam........................................WIB

Form Isian : PERAWAT Auto-Anamnesis Allow-anamnesis dengan :

..…...……………….
1. Keluhan Utama : ………………………………………………... 8. ASESMEN NYERI (untuk pasien dewasa atau anak yang
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : ……………………………….. mampu berkomunikasi)
…………………………………………………………………...... Apakah pasien merasakan nyeri ?
3. Riwayat Kesehatan Dahulu : .…………………………………. Ya Tidak
Hipertensi Hepatitis Jantung Percetus
Diabetes TB Paru Ginjal Kualitas Tekanan Terbakar
Opname di RS……. Melilit Tertusuk Diiris
Lain-lain ………………………………….. Mengcengkeram
4. Riwayat Alergi Ada Tidak Lokasi :
……………………………………………………………………..
Skala......................................(Berdasarkan skala nyeri)
.
5. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran (khusus pasien anak)
Spontan Kurang Bulan Dirumah Sakit
Cukup Bulan Panjang Badan BB lahir…. gram 2+ 4+ 6+ 8+ 10+
0+
Operasi Lahir …. cm

Riwayat vaksinasi dasar BCG Hepatitis DPT

Campak Polio, Lanjutan …………….. Waktu : Intermitten Hilang Timbul
Kebiasaan Rokok Ya Tidak 9. ASESMEN RESIKO JATUH (GET UP AND GO)
Alkohol Ya Tidak a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi.
Obat tidur Ya Tidak Apakah pasien tampak tidak seimbang
Olahraga Ya Tidak (Sempoyongan / Limbung) ?
6. TANDA VITAL Ya Tidak
- Tensi : mm/Hg - Nadi : x/mnt b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau
- RR : x/mnt - TB : cm benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
o
- Suhu : C - BB : kg
Ya Tidak
7. RIWAYAT PSIKOSOSIAL & PENGETAHUAN
Pengetahuan tentang penyakit ini :
NO Hasil Kajian Penilaian / Pengkajian
Tidak Tahu Tahu
Perawatan/tindakan yang dilakukan : 1 Tidak Beresiko Tidak Ditemukan point (A) dan (B)
Mengerti Tidak Mengerti
Adakah keyakinan/pantangan ? 2 Ditemukan pada salah satu point
Resiko Rendah (A) dan (B)
Tidak Ada Ada
Jelaskan : 3 Resiko Tinggi Tidak Ditemukan point (A) dan (B)
Kendala Komunikasi Tidak Ada Ada
Jelaskan :
Yang merawat dirumah Tidak Ada Ada
Jelaskan :

ANALISA MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN

Bersihkan jalan nafas tidak efektif Menganjurkan pasien untuk minum obat teratur
Perubahan nutrisi kurang / lebih cairan Menganjurkan pasien untuk makan teratur Menganjurkan
Keseimbangan cairan & elektrolit pasien untuk minum hangat Menganjurkan pasien untuk
Gangguan komunikasi verbal minum lebih kurang 8 gelas Menganjurkan pasien untuk tidak
Pola nafas tidak efektif minum dingin Menganjurkan pasien untuk membatasi minum
Resiko infeksi / Sepsis Menganjurkan pasien untuk cukup istirahat Menganjurkan
Gangguan integritas kulit / jaringan pasien untuk kontrol teratur setelah obat habis
Gangguan pada tidur Menganjurkan pasien untuk membatasi aktifitas
Nyeri ……………………………………………..
Intoleransi aktifitas
Konstipasi / diare
Cemas
Hipertensi / Hipotensi
Konstipasi / diare Lain
- lain
Perawat yang melakukan pengkajian

(………………………………)
Nama dan Tanda Tangan
 Hal : 2

PENGKAJIAN AWAL Label Identitas Pasien

PASIEN RAWAT Nama :
KLINIK JALAN Tgl. Lahir :
MITRA KELUARGA No RM :
Alamat :
( DIISI DOKTER ) No Hp :

UNIT : ........................................ Tanggal : ........................................ Jam........................................WIB

FORM ISIAN DOKTER
Anamnesis (S)
1. Keluhan Utama : ...................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit Sekarang : ................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
3. Riwayat Penyakit Terdahulu : ...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
4. Riwayat Penyakit Keluarga : .................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................

PEMERIKSAAN FISIK UMUM (O)

1. Keadaan Umum : ......................................................................................................... Kesadaran : ................................................
2. Kepala : Normal Abnormal .............................................................................................
3. Mata : Normal Abnormal ............................................................................................
4. Leher : Normal Abnormal ............................................................................................
5. THT : Normal Abnormal ............................................................................................
6. Paru : Normal Abnormal ............................................................................................
7. Jantung : Normal Abnormal ............................................................................................
8. Abdomen : Normal Abnormal ............................................................................................
9. Ekstremitas : Normal Abnormal ............................................................................................
10. Kulit : Normal Abnormal ............................................................................................
11. .............................. : Normal Abnormal .....................................................................................................

PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS (O)

*

DIAGNOSA (A)
*

RENCANA TERAPI PEMERIKSAAN PENUNJANG RUJUKAN (P)

*

Dirujuk : GIZI SANITASI TB / KUSTA Lain2…………….

EDUKASI PASIEN Penerima Informasi

Telah diiformasikan kepada pasien / keluarga mengenai Hasil
pemeriksaan
Tindakan medis, pengobatan dan resikonya
Komplikasi yang mungkin terjadi (....................................................)
Tanda tangan & nama

(…………..……………………..)
Tanda tangan & nama
 Hal : 3

ASSESMENT PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal Kunjungan : ……………………………………….. Klinik : …………………………………………..

Jam : ……………………………………………………………….. Alergi : ( ) Tidak ( ) Ya

Tanda – tanda vital : TD : ………/……… mmHg RR : ………..x/mnt S......................oC

HR : …….. x/mnt SpO2 : ………% Skala Nyeri :
I. ASESMEN DOKTER
Anamnesis (S) :

Pemeriksaan Fisik (O)

Gambar Depan Gambar Belakang

Diagnosis (A)
Primer :

Sekunder :

Rencana (P)
Pemeriksaan Diagnostik, Terapi :

Edukasi :

Penetapan Jenis Pelayanan

Preventif : Paliatif : Kuratif : Rehablitatif : ............
................ ................. ................
Dirujuk Ke :
( ) UGD ( ) Rawat Inap ( ) Lain-lain ......
Nama & Tanda Tangan Dokter Nama & Tanda Tangan Pasien / Keluarga

(................................................) (................................................)
 Hal : 4

II. ASESMEN KEPERAWATAN

Keluhan Utama :
..................................................................................................................................
Riwayat Penyakit :
...............................................................................................................................

Nutrisi : BB : ...... kg, TB : ...... cm, IMT : ...... cm, Lingkar Kepala (Khusus Pediatric)..........cm

Aktifitas Latihan

Jenis Aktifitas Skor Keterangan

Mobilisasi Skor :
0 (mandiri)
Toileting
1 (dibantu sebagian)
Makan / Minum
2 (perlu bantuan orang lain)
Mandi 3 (perlu bantuan orang lain dan alat)
Berpakaian 4 ( tergantung / tidak mampu)

Resiko Jatuh : Tinggi ...... , Sedang ...... , Rendah ......

Psikologis : ( ) Senang ( ) Tenang ( ) Sedih ( ) Tegang ( ) Takut ( ) Depresi ( ) Lain-
lain .....
Sosial Ekonomi : ( ) Baik ( ) Cukup ( ) Kurang, Penjamin : ( ) Umum ( ) Asuransi / BPJS

Masalah :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Rencana Tindakan :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Nama & Tanda Tangan Perawat / Bidan

(...................................................)