Form Haji 2024

Pemeriksaan Fisik, Anamnesa dan SRQ-20
Data Jemaah Tempat dan Waktu Pemeriksaan

Nama : Tanggal Pemeriksaan :
NIK : Tempat Pemeriksaan :
No. Porsi : Dokter :
Umur : NIP :
Jenis Kelamin :
I. Anamnesa
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Hipertensi Jiwa Ginjal Hati
Diabetes Mellitus HIV/AIDS Jantung Iskemik & Infark Miokard Alergi
Lainnya
2. Riwayat Penyakit Dahulu

Lainnya
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Lainnya
II. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda Vital
Sistol (mmHg) :……………… Diastol (mmHg) : ……………….. Nadi (kali/menit) : ……………. Pernapasan (kali/menit) : ……………. Suhu : ………………
2. Postur Badan
Tinggi Badan (cm) : ………………… Berat Badan (kg) : ………………… Lingkar Perut (cm) : ………………… IMT : ………………….
3. Pemeriksaan Inpeksi dan Palpasi
Kulit : Keterangan :
Tidak Ada Kelainan Ada Kelainan ……………………………………………………………...
Kepala : Keterangan :
Mata : Keterangan :
Telinga : Keterangan :
Hidung : Keterangan :
Tenggorokan : Keterangan :
Gigi : Keterangan :
Mulut : Keterangan :
Leher & Getah Bening : Keterangan :
4. Pemeriksaan Dada (Thoraks)

Dada : Keterangan :
Paru : Keterangan :
Jantung : Keterangan :
5. Pemeriksaan Perut (Abdomen)

Perut : Keterangan :
6. Pemeriksaan Ekstremitas
Otot Tangan Kanan : 1,2,3,4,5 Otot Kaki Kanan : 1,2,3,4,5 Reflek Patalogis : Positif/Negatif
Otot Tangan Kiri : 1,2,3,4,5 Otot Kaki Kiri : 1,2,3,4,5
7. Pemeriksaan Rectum dan Urogenital
Rectum : Keterangan :
Urogenital : Keterangan :
III. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa Sederhana (SRQ-20)

Jawab Pertanyaan Berikut Dengan Memilih Salah Satu Jawaban !
1. Apakah anda sering menderita sakit kepala? Tidak/Ya 11. Apakah anda merasa sulit untuk menikmati kegiatan sehari-hari? Tidak/Ya
2. Apakah anda tidak nafsu makan? Tidak/Ya 12. Apakah anda sulit untuk mengambil keputusan? Tidak/Ya
3. Apakah anda sulit tidur? Tidak/Ya 13. Apakah pekerjaan anda sehari-hari terganggu? Tidak/Ya
4. Apakah anda mudah takut? Tidak/Ya 14. Apakah anda tidak mampu melakukan hal-hal yang bermanfaat Tidak/Ya
dalam hidup?
5. Apakah anda merasa tegang, cemas atau kuatir? Tidak/Ya 15. Apakah anda kehilangan minat pada berbagai hal? Tidak/Ya
6. Apakah tangan anda bergetar? Tidak/Ya 16. Apakah anda merasa tidak berharga? Tidak/Ya
7. Apakah pencernaan anda terganggu/buruk? Tidak/Ya 17. Apakah anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup? Tidak/Ya
8. Apakah anda sulit untuk berpikir jernih? Tidak/Ya 18. Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu? Tidak/Ya
9. Apakah anda merasa tidak bahagia? Tidak/Ya 19. Apakah anda mengalami rasa tidak enak di perut? Tidak/Ya
10. Apakah anda menangis lebih sering? Tidak/Ya 20. Apakah anda mudah lelah? Tidak/Ya
Jawab Pertanyaan Berikut Dengan Memilih Salah Satu Jawaban !

1. Apakah Pernah berobat ke dr. Spesialis Jiwa? Tidak/Ya Keterangan : 0 - 5 = Normal
2. Apakah minum obat anti depresan/anti psikotik? Tidak/Ya 6 - 10 = Indikasi Gangguan Kesehatan Jiwa, Perlu periksa
Lebih lanjut ke Psikiatri
IV. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
a. Darah Lengkap
Hemoglobin (g/dL) : …………………………… Lekosit (ribu/µl) : …………………………… Trombosit (ribu/µl) : ……………………………
Eritrosit (juta/µl) : …………………………… Hematokrit (%) : …………………………… LED (mm/jam) : ……………………………
Hitungan Jenis
Basofil (%) : …………………………… Eosinofil (%) : …………………………… Limfosit (%) : ……………………………
Monosit (%) : …………………………… Neutrofil Segment (%) : …………………………… Neutrofil Batang (%) : ……………………………
b. Golongan darah dan Rhesus

Golongan Darah : …………………………… Rhesus : Positif/Negatif
c. Kimia Darah
HbA1c (%) : …………………………… GDP (mg/dL) : …………………………… GD2PP (mg/dL) : ……………………………
Kolesterol (mg/dL) : …………………………… Trigliserida (mg/dL) : …………………………… Ureum (mg/dL) : ……………………………
SGOT (U/L) : …………………………… SGPT (U/L) : …………………………… Kreatinin (mg/dL) : ……………………………
d. Pemeriksaan Urin Lengkap

Warna : Bening, Kuning Muda, Kuning, Coklat, Hijau-Biru, Merah Hitam Glukosa Urin : Positif/Negatif
Kejernihan : Jernih, Keruh Protein Urin : -, +, ++, +++, ++++
Bau : Tidak Menyengat, Tajam, Amis, Manis
Sedimen : …………………………………………………………………………………..
Lekosit (/LBPP) : …………………………… Eritrosit (/LBPP) : ……………………………
2. Radiologi Thoraks PA
Hasil Radiologi : Keterangan : (Diisi apabila ada kelainan)
Tidak Ada Kelainan Ada Kelainan Kesan TB Kesan PPOK/Emfisema
Kesan Kardiomegali Kesan Tumor/Ca
Lainnya
3. EKG
Hasil EKG : Keterangan : (Diisi)
Tidak Ada Kelainan Ada Kelainan …………………………………………………………….....................................
4. Diagnosa
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
5. Saran
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Pemeriksaan Kognitif
 Pemeriksaan Mini Cog & Clock
No Fungsi Hasil Skor

1 Menggambar Jam
a. Gambar Lingkaran Utuh Tidak Bisa/ Tidak Sesuai Bisa, Sesuai ………………….
b. Menulis Angka Lengkap 1-12 Tidak Bisa/ Tidak Sesuai Bisa, Sesuai ………………….
c. Angka Berurutan dan Tepat Letaknya Tidak Bisa/ Tidak Sesuai Bisa, Sesuai ………………….
d. Jarum Jam Menunjukkan Puku 11.10 Tidak Bisa/ Tidak Sesuai Bisa, Sesuai ………………….
2 Dapat Menyebutkan Kembali 3 Kata Tidak Dapat Menyebutkan 1 Kata 2 Kata 3 Kata ………………….
Keterangan :
Salah : Nilai 0
Benar : Nilai 1
Pemeriksaan Mental
 Pemeriksaan Abbreviated Mental Test
No Pertannyaan Hasil Skor

1 Berapa Umur Anda? Salah Benar ………………….
2 Tahun Berapa Sekarang? Salah Benar ………………….
3 Saat Ini Kita Sedang Berada Di Mana? Salah Benar ………………….
4 Tahun Berapa Anda Lahir? Salah Benar ………………….
5 Jam Berapa Sekarang? (Boleh lihat jam) Salah Benar ………………….
6 Dimana Alamat Rumah Anda? (RT, RW, Kelurahan) Salah Benar ………………….
7 Mampukah Anda Mengenali Dokter dan Perawat? (atau orang di sekitar anda) Salah Benar ………………….
8 Tahun Berapa Indonesia Merdeka? Salah Benar ………………….
9 Siapa Nama Presiden RI Sekarang? Salah Benar ………………….
10 Menghitung Mundur dari 20-1? Salah Benar ………………….
Keterangan :
Salah : Nilai 0
Benar : Nilai 1
Pemeriksaan ADL
 Pemeriksaan Activity Daily Living (ADL) / Barthel Indeks
No Nama Hasil Skor
1 Makan minum Tidak Mampu (0) ………………….
(jika makan harus berupa potongan, dianggap dibantu) Dibantu (5) ………………….
Mandiri (10) ………………….
2. Mandi Dibantu (5) ………………….
Mandiri (10) ………………….
3. Personal hygiene Dibantu (5) ………………….
(mencuci wajah, menyikat rambut, mencukur kumis, sikat gigi Mandiri (10) ………………….
4. Berpakaian Dibantu Seluruhnya (0) ………………….
(termasuk memasang tali sepatu, mengencangkan sabuk) Dibantu Sebagian (5) ………………….
Mandiri (10) ………………….
5. Buang Air Besar (BAB) Tidak Dapat Mengontrol (0) ………………….
Tidak Dapat Mengontrol Sesekali ( 1 X Seminggu) (5) ………………….
Mampu Mengontrol (10) ………………….
6. Buang Air Kecil (BAK) Tidak Dapat Mengontrol atau Menggunakan Kateter (0) ………………….
Tidak Dapat Mengontrol Sesekali ( 1 X Seminggu) (5) ………………….
Mampu Mengontrol (10) ………………….
7. Penggunaan WC Dibantu Seluruhnya (0) ………………….
(keluar masuk WC, melepas/memakai celana, cebok, menyiram) Dibantu Sebagian (5) ………………….
Mandiri (10) ………………….
8. Bergerak dari kursi roda ke tempat tidur dan sebaliknya Tidak Ada Keseimbangan Untuk Duduk (0) ………………….
(termasuk duduk di tempat tidur) Dibantu Satu atau Dua Orang (5) ………………….
Dibantu (Lisan atau Fisik) (10) ………………….
Mandiri (15) ………………….
9. Berjalan di tempat rata Tidak Dapat Berjalan (0) ………………….
(atau jika tidak bisa berjalan, menjalankan kursi roda) Menggunakan Kursi Roda (5) ………………….
Berjalan Dengan Bantuan Satu Orang (10) ………………….
Mandiri (15) ………………….
10 Naik Turun Tangga Tidak Mampu (0) ………………….
Dibantu Menggunakan Tongkat (5) ………………….
Mandiri (10) ………………….

Form Haji 2024

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Haji 2024

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pemeriksaan Fisik, Anamnesa dan SRQ-20

Data Jemaah Tempat dan Waktu Pemeriksaan

2. Riwayat Penyakit Dahulu

II. Pemeriksaan Fisik

4. Pemeriksaan Dada (Thoraks)

5. Pemeriksaan Perut (Abdomen)

III. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa Sederhana (SRQ-20)

Jawab Pertanyaan Berikut Dengan Memilih Salah Satu Jawaban !

b. Golongan darah dan Rhesus

d. Pemeriksaan Urin Lengkap

No Fungsi Hasil Skor

No Pertannyaan Hasil Skor

Anda mungkin juga menyukai