Asrama :
Tanggal Pengkajian :
No Rekam Medik :
I. IDENTITAS
Nama :
Alamat :
Jenis kelamin :
(1) Laki-laki (2) Perempuan
Umur :
(1) Middle Age (2) Elderly (3) Old (4) Very old
Status :
(1) Menikah (2) Tidak menikah (3) Janda (4) Duda
Agama :
(1) Islam (2) Protentan (3) Hindu (4) Katolik (5) Budha
Suku :
(1) Jawa (2) Madura (3) Lain-lain, sebutkan ………………………….
Tingkat pedidikan ;
(1) Tidak tamat SD (2) Tamat SD (3) SMP(4) SMU (5) PT
(6) Buta huruf
Lama tinggal di panti :
(1) < 1 tahun (2) 1 – 3 tahun (3) > 3 tahun
Sumber pendapatan :
0 : lumpuh
1 : ada kontraksi
Refleks
Kanan Kiri
Biceps
Triceps
Knee
achiles
Keterangan :
Refleks + : normal
Refleks - : menurun/meningkat
11. Integumen
Kebersihan : baik/tidak
Warna : pucat/tidak
Kelembaban : Kering/lembab
Gangguan pada kulit: ya/tidak, jelaskan ………………………………….
(1) Labil
(2) Stabil
(3) Iritabel
(4) Datar
Jelaskan : ……………………………………………………..
(2) Terpaksa
Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ?
□ Ya □ Tidak
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah dari pada keluar dan
mengerjakan sesuatu yang baru ?
□ Ya □ Tidak
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini ?
□ Ya □ Tidak
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari
pada anda ?
□ Ya □ Tidak
Skor : Hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal
1. Kesedihan
0. Saya tidak merasa sedih
1. Saya merasa sedih
2. Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
3. Saya sangat sedih/tak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya
2. Pesimisme
0. Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
1. Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
2. Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan
3. Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
3. Rasa kegagalan
0. Saya tidak merasa gagal
1. Bila merasa telah gagal melebihi pada umumnya
2. Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
3. Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami atau istri)
4. Ketidakpuasan
0. Saya tidak merasa tidak puas
1. Saya tidak mempunyai cara yang saya gunakan
2. Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
3. Saya tidak puas dengan segalanya
5. Rasa bersalah
0. Saya tidak kecewa dengan diri sendiri
1. Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
2. Saya merasa sangat bersalah
3. Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tidak berharga
6. Tidak menyukai diri sendiri
0. Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
1. Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
2. Saya muak dengan diri saya sendiri
3. Saya benci diri saya sendiri
7. Membahayakan diri sendiri
0. Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
1. Saya merasa lebih baik mati
2. Saya mempunyai rencana pasti tentang rencana bunuh diri
3. Saya akan membunuh saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
8. Menarik diri dari sosial
0. Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
1. Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
2. Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan pada
mereka
3. saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada mereka semuanya
9. Keragu-raguan
0. Saya membuat keputusan yang baik
1. Saya berusaha mengambil keputusan
2. Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
3. Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
10. Perubahan Gambaran Diri
0. Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumya
1. Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
2. Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan saya dan ini
membuat saya tidak menarik
Spiritual:
Aktivitas ibadah:.......................................................................................................................
Hambatan :.............................................................................................................................
Hubungan dengan orang lain dalam wisma :
(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(2) 2 kali/bulan
APGAR KELUARGA
(Skrinning singkat mengkaji fungsi SOSIAL Lansia)
Tdk
No Fungsi URAIAN Selalu Kadang2
pernah
INTERPRETASI HASIL :
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
JUMLAH
Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
5 ( )
Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun), berapa dan ( musim ) apa ?
REGISTRASI
3 ( )
Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, 1 detik untuk tiap
benda . Kemudian mintalah manula mengulang ke 3 nama tersebut.
Berikan satu angka untuk setiap jawaban yang benar. Bila masih salah ,
ulanglah penyebutan ke 3 nama benda tersebut, sampai ia dapat
mengulangnya dengan benar. Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah (
bola, kursi, sepatu )
( Jumlah percobaan .............................. )
BAHASA
9 ( )
a. Apakah nama benda-benda ini ? ( Perlihatkan pensil dan
arloji )
( 2 angka )
Kebiasaan merokok
(4) Lain-lain
Makanan tambahan
(1) Dihabiskan
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2
memasak atau makan sendiri
Total score
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6≥ : High nutritional risk
(2) Konstipasi
(3) Diare
Pola aktifitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
(2) Berkebun
O AKTIVITAS NILAI
BANTUAN MANDIRI
1. Makan 5 10
2. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan sebaliknya, 5 -10 15
termasuk duduk di tempat tidur
3. Kebersian diri, mencuci muka, menyisir, mencukur dan 0 5
mengosok gigi
4. Aktivitas toilet 5 10
5. Mandi 0 5
6. Berjalan di jalan yang datar ( jika tidak mampu berjalan 10 15
lakukan dengan kursi roda )
7. Naik turun tangga 5 10
8. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu 5 10
9. Mengontrol defekasi 5 10
10. Mengontrol berkemih 5 10
JUMLAH 100
Penilaian :
0 – 20 : Ketergantungan penuh
21 – 61 : Ketergantungan berat / sangat tergantung
62 – 90 : Ketergantungan sedang
91 – 99 :Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
Pengkajian Fungsional berdasar Indeks KATZ dari AKS
A. Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian, dan
mandi.
F . Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu
fungsi tambahan
PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA (Tinneti, ME, dan Ginter, SF, 1998)
KRITERIA NILAI
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka
tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan
kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka
menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup
tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan
kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup
menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket: kursi harus yang keras tanpa lengan
menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbuka
menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya
menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup
klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya
perputaran leher (klien sambil berdiri)
menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: keluhan
vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
gerakan mengapai sesuatu
tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu
untuk dukungan
Membungkuk
tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya
pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan
memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun
b. komponen gaya berjalan atau pergerakan
minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan
ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
ketinggian langkah kaki
kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret
kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
kontinuitas langkah kaki
setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
kesimetrisan langkah
langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit
penyimpangan jalur pada saat berjalan
tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
berbalik
berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,
memegang objek untuk dukungan
Keterangan:
0 – 5 resiko jatuh rendah
6 – 10 resiko jatuh sedang
11 – 15 resiko jatuh tinggi
2 MINTA PASIEN BERDIRI DARI KURSI, BERJALAN 10 LANGKAH (3METER), KEMBALI KE KURSI, UKUR WAKTU DALAM DETIK
Interpretasi hasil:
Score:
≤ 10 detik : risiko jatuh rendah
11 -19 detik : risiko jatuh rendah-sedang
20 –29 detik: risko jatuh sedang – risiko tinggi
≥ 30 detik : gangguan mobilitas dan risiko jatuh tinggi
Luas bangunan :
Bentuk bangunan :
(1) Rumah (2) Petak (3) asrama (4) paviliun
Jenis bangunan :
(1) Permanen (2) Semi permanen (3) non permanen
Atap rumah
(1) Genting (2) seng (3) ijuk (4) kayu(5) asbes
Dinding
(1) Tembok (2) Kayu (3) bambu (4) lainya, …………………………
Lantai
(1) semen (2) tegel (3) keramik (4) tanah (5) lainnya, ……………….
Kebersihan lantai
(1) baik (2) kurang
Ventilasi
(1) < 15 % luas lantai (2) 15 % luas lantai
Pencahayaan
(1) Baik (2) kurang Jelaskan, ……………………………………
Pengaturan penataan perabot
(1) baik (2) kurang
Kelengkapan alat rumah tangga
(1) lengkap (2) tidak lengkap Jelaskan, …………………………………
SANITASI
Penyediaan air bersih (MCK) :
(1) PDAM (2) Sumur (3) Mata air (4) sungai (5) lainnya, ……………….
Penyediaan air minum
(1) air rebus sendiri (2) Beli (aqua) (3) air biasa tanpa rebus
Pengelolaan jamban
(1) bersama (2) kelompok (3) pribadi (4) lainnya, ………………………
Jenis jamban :
(1) Leher angsa (2) cemplung terbuka (3) Cemplung tertutup (4) Lainnya
Jarak dengan sumber air
(1) < 10 meter (2) > 10 meter
Sarana pembuangan air limbah (SPAL) :
(1) Lancar (2) Tidak lancar
Petugas sampah
(1) ditimbun (2) dibakar (3) daur ulang (4) dibuang sembarang tempat
(5) dikelola dinas
Polusi udara
(1) Pabrik (2) Rumah tangga (3) industri (4) Lainnya, ……………………..
Pengelolaan binatang pengerat
(1) tidak(2) ya, (*) dengan racun (*) dengan alat (*) lainnya, ……………….
FASILITAS
Peternakan
(1) ada (2) tidak Jenis, ……………………………
Perikanan
(1) ada (2) tidakJenis, …………………………..
Sarana olah raga
(1) ada (2) Jenis, ……………………………
Taman
( 1) ada (2) tidak Luasnya, …………………………….
Ruang pertemuan
(1) ada (2) tidak Luasnya, ………………………………
Sarana hiburan
(1) ada (2) tidakJenis, …………………………………….
Sarana ibadah
(1) ada (2) tidakJenis, …………………………………….
KEAMANAN, KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI
Keamanan
Sistem keamanan lingkungan
Penanggulangan kebakaran (1) ada (2) tidak
Penanggulangan bencana (1) ada (2) tidak
Transportasi
Kondisi jalan masuk panti
(1) rata (2) tidak rata (3) licin (4) tidak licin
Jenis transportasi yang dimiliki
(1) Mobil (2) sepeda motor (3) lainnya, …………… Jumlah : …………….
Komunikasi
Sarana komunikasi
(1) ada (2) tidak ada
Jenis komunikasi yang digunakan dalam panti :
(1) telphon (2) kotak surat (3) fax (4) lainnya, ……………………..
Cara penyebaran informasi :
(1) Langsung (2) tidak langsung (3) Lainnya, …………………………………..
INFORMASI PENUNJANG
Diagnosa Medis :
Hasil Pemeriksaan Lab :
Terapi Medis :
ANALISA DATA
2.....................................................................................................................................
3.....................................................................................................................................
4.....................................................................................................................................
RENCANA ASKEP INDIVIDU