ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA DENGAN HIPERTENSI

Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Gerontik

Arief Andriyanto, M. Kep. Sp. Kep. Kom

Oleh :

FITA NUR JANNAH

202173052

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BINA SEHAT PPNI

MOJOKERTO

2021
 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

I. IDENTITAS

Nama : Ny. K
Alamat : Mojokerto
Jenis kelamin :
(1) Laki-laki (2) Perempuan
Umur :
(1) Middle (2) Elderly (3) Old (4) Very old
Status :
(1) Menikah (2) Tidak menikah (3) Janda (4) Duda
Agama :
(1) Islam (2) Protentas (3) Hindu (4) Katolik (5) Budha
Suku :
(1) Jawa (2) Madura (3) Lain-lain, sebutkan ………………………….
Tingkat pedidikan ;
(1) Tidak tamat SD (2) Tamat SD (3) SMP (4) SMU (5) PT
(6) Buta huruf
Lama tinggal di panti : Tidak tinggal di panti
(1) < 1 tahun (2) 1 – 3 tahun (3) > 3 tahun
Sumber pendapatan :
(1) Ada, jelaskan dari suami dan anaknya
(2) Tidak, jelaskan ………………………..
Keluarga yang dapat dihubungi :
(1) Ada, suami dan anaknya
(2) Tidak …………………..
Riwayat Pekerjaan : ibu rumah tangga

II. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan yang dirasakan saat ini :
(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6)
Gatal
(7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10)
Penglihatan kabur
Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir :
(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6)
Gatal
(7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10)
Penglihatan kabur

Penyakit saat ini :

(1) Sesak nafas/PPOM (2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Diare
(4) Penyakit kulit (5) Jantung (6) Mata
(7) DM (8) Hipertensi

Kejadian penyakit 3 bulan terakhir :

(1) Sesak nafas/PPOM (2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Diare
(4) Penyakit kulit (5) Jantung (6) Mata
(7) DM (8) Hipertensi

III. STATUS FISIOLOGIS

Bagaimana postur tulang belakang lansia :

(1) Tegap (2) Membungkuk (3) Kifosis (4) Skoliosis (5) Lordosis
Tanda-tanda vital dan status gizi :
(1) Suhu : 36°C
(2) Tekanan darah : 150/100 mmHg
(3) Nadi : 89 x/menit
(4) Respirasi : 22 x/menit
(5) Berat badan : 70 kg
(6) Tinggi badan : 158 cm

PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1.Kepala :
Kebersihan : kotor/bersih
Kerontokan rambut : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : ……………………………………..
2. Mata
Konjungtiva : anemis/tidak
Sklera : ikterik/tidak
Strabismus : ya/tidak
Penglihatan : Kabur/tidak
Peradangan : Ya/tidak
Riwayat katarak : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, Jelaskan : …………………………………………
Penggunaan kacamata : ya/tidak
3. Hidung
Bentuk : simetris/tidak
Peradangan : ya/tidak
Penciuman : terganggu/tidak
Jika ya, jelaskan : ………………………………………….
4. Mulut dan tenggorokan
Kebersihan : baik/tidak
Mukosa : kering/lembab
Peradangan/stomatitis : ya/tidak
Gigi geligi : karies/tidak, ompong/tidak
Radang gusi : ya/tidak
Kesulitan mengunyah : ya/tidak
Kesulitan menelan : ya/tidak
5. Telinga
Kebersihan : bersih/tidak
Peradangan : ya/tidak
Pendengaran : terganggu/tidak
Jika terganggu, jelaskan : ………………………………………..
Keluhan lain : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : ………………………………………………..
6. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : ya/tidak
JVD : ya/tidak
Kaku kuduk : ya/tidak
7. Dada
Bentuk dada : normal chest/barrel chest/pigeon chest/lainnya
Retraksi : ya/tidak
Wheezing : ya/tidak
Ronchi : ya/tidak
Suara jantung tambahan : ada/tidak
Ictus cordis : ICS …………………
8. Abdomen
Bentuk : distend/flat/lainnya
Nyeri tekan : ya/tidak
Kembung : ya/tidak
Supel : ya/tidak
Bising usus : ada/tidak, frekwensi : 14 kali/menit
Massa : ya/tidak, regio
9. Genetalia
Kebersihan : baik/tidak
Haemoroid : ya/tidak
Hernia : ya/tidak
10. Ekstremitas
Kekuatan otot : 5 – 5 – 5 – 5 (skala 1 – 5 )
Kekuatan otot
0 : lumpuh
1 : ada kontraksi
2 : Melawan grafitasi dengan sokongan
3 : Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
4 : Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
5 : Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh
Postur tubuh : skoliosis/lordosis/tegap (normal)
Rentang gerak : maksimal/terbatas
Deformitas : ya/tidak, jelaskan …………………………………………
Tremor : ya/tidak
Edema kaki : ya/tidak, pitting edema/tidak
Penggunaan alat bantu : ya/tidak, jenis : ………………………………

Refleks
Kanan Kiri
Biceps + +
Triceps + +
Knee + +
Achiles + +
Keterangan :
Refleks + : normal
Refleks - : menurun/meningkat
 11. Integumen
Kebersihan : baik/tidak
Warna : pucat/tidak
Kelembaban : Kering/lembab
Gangguan pada kulit: ya/tidak, jelaskan ………………………………….

IV. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA (Tinneti, ME, dan Ginter,

SF, 1998)

1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

 Bangun dari kursi ( dimasukan dalam analisis )*
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya ke
atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursiterlebih dahulu, tidak
stabil pada saat berdiri pertama kali.
Pasien langsung bangun dari kurrsi dengan berpegangan pada kursi
 Duduk ke kursi ( dimasukan dalam analisis )*
Menjatuhkan diri di kursi, tidak duduk di tengah kursi
Pasien langsung duduk di kursi dengan berpegangan pada kursi
Keterangan ( )* : kursi yang keras dan tanpa lengan
 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum
perlahan-lahan sebanyak 3 kali)
Menggerakan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-
sisinya
Pasien bisa menahan dorongan dan menggerakkan kaki
 Mata Tertutup sama seperti di atas (periksa kepercayaan pasien tentang
input penglihatan untuk keseimbangannya)
Pasien merasa tidak seimbang setelah tutup mata dan langsung berjalan
 Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil.
Pasien sering mengeluh pusing
 Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil, memegang sesuatu
untuk dukungan
Pasien bisa menggapai sesuatu saat sesuatu tersebut dapat dijangkau dengan
tangannya
 Membungkuk
Tidak mampu untuk membungkuk, untuk mengambil obyek-obyek kecil (misal :
pulpen) dari lantai, memegang suatu obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan
usaha-usaha multiple untuk bangun.
Pasien mampu membungkuk tetapi saat berdiri pasien merasa pusing

2. Komponen gaya berjalan atau gerakan

 Minta klien untuk berjalan pada tempat yang ditentukan  ragu-ragu,

tersandung, memegang obyek untuk dukungan.
Pasien dapat berjalan dengan baik
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki pada saat melangkah)
 Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi ( > 2 inchi ).
Pasien mengangkat kaki dengan konsisten walaupun pelan - pelan
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping pasien)
Setelah langkah-langkah awal, tidak konsisten memulai mengangkat satu kaki
sementara kaki yang lain menyentuh lantai.
Pasien dapat melangkahkan kakinya dengan konsisten
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Panjangnya langkah yang tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki
langkah yang lebih panjang : masalah dapat terdapat pada pinggul, lutut,
pergelangan kaki atau otot sekitarnya).
Pasien melangkah dengan simetris walaupun secara perlahan
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari
belakang klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dri sisi ke sisi.
Pasien berjalan dengan baik dan mengerti penyimpangan jalur
 Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan memegang obyek untuk
dukungan.
Pasien selalu berhenti dulu sebelum jalan balik

V. PENGKAJIAN PSIKOSOIAL

Hubungan dengan orang lain dalam keluarga :

(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu kejasama
Hubungan dengan orang lain dilingkungan
(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu kejasama
Kebiasaan lansia berinteraksi di keluarga
(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(4) Tidak pernah
Stabilitas emosi
(1) Labil
(2) Stabil
(3) Iritabel
(4) Datar
Jelaskan : ……………………………………………………..
Motivasi di keluarga
(1) Kemampuan sendiri
(2) Terpaksa
Frekwensi kunjungan keluarga
(1) 1 kali/bulan
(2) 2 kali/bulan
 (3) Tidak pernah

1. Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur Ya
(2) Ada masalah atau banyak pikiran Tidak
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri Tidak
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir Tidak

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban

ya 1 atau lebih

Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri

Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban

ya, maka masalah emosional ada atau ada
gangguan emosional

Gangguan emosional

SKALA DEPRESI GERIATRIK

1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda ?

□ Ya □ Tidak
2 Apakah anda sudah menghentikan banyak kegiatan dan hal-hal yang
menarik minat anda ?
□ Ya □ Tidak
3 Apakah anda merasa hidup anda hampa ?
□ Ya □ Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan ?
□ Ya □ Tidak
5 Apakah anda biasanya bersemangat / gembira ?
□ Ya □ Tidak
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ?
□ Ya □ Tidak
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ?
□ Ya □ Tidak
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?
□ Ya □ Tidak
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah dari pada keluar dan
mengerjakan sesuatu yang baru ?
□ Ya □ Tidak
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya
ingat anda dibanding kebanyakan orang ?
□ Ya □ Tidak
 11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ?
□ Ya □ Tidak
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini ?
□ Ya □ Tidak
13 Apakah anda merasa anda penuh semangat ?
□ Ya □ Tidak
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?
□ Ya □ Tidak
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari
pada anda ?
□ Ya □ Tidak

Keterangan skor bernilai 2 (pasien tidak mengalami depresi)

Skor : Hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal

- Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1.
- Skor antara 5 – 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi.
- Skor 10 atau lebih merupakan depresi.

2. Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

 1 Tanggal berapa hari ini ?
 2 Hari apa sekarang ?
 3 Apa nama tempat ini ?
 4 Dimana alamat anda ?
 5 Berapa umur anda ?
 6 Kapan anda lahir ?
 7 Siapa presiden Indonesia ?
 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
 9 Siapa nama ibu anda ?
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, secara menurun
JUMLAH 2
Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

II. MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Skor Skor
Maksimum Manula ORIENTASI
5 (3) Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun), berapa dan (
musim ) apa ?
5 (5) Sekarang kita berada dimana ? (jalan), (no rumah), (Kota),
(kabupaten), (Propinsi)
REGISTRASI
3 (3) Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, 1 detik untuk
tiap benda . Kemudian mintalah manula mengulang ke 3 nama
tersebut. Berikan satu angka untuk setiap jawaban yang benar.
Bila masih salah , ulanglah penyebutan ke 3 nama benda
tersebut, sampai ia dapat mengulangnya dengan benar.
Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah ( bola, kursi, sepatu )
( Jumlah percobaan .............................. )
ATENSI DAN KALKULASI
5 (5) Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 ke bawah 1
angka untuk tiap jawaban yang benar. Berhenti setelah 5
hitungan. (93, 86, 79, 72, 65). Kemungkinan lain : ejalah kata
“dunia” dari akhir ke awal ( a-i-n-u-d )

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

3 (5) Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan
diatas. Berikan 1 angka untuk setiap jawaban yang benar.

BAHASA
9 (5) a. Apakah nama benda-benda ini ? ( Perlihatkan pensil
dan arloji )
( 2 angka )
b. Ulanglah kalimat berikut : ” Jika Tidak Dan Atau
Tapi ” ( 1 angka )
c. Laksanakan 3 buah perintah ini : ” Peganglah selembar
kertas dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada
pertengahan dan letakanlah di lantai ( 3 angka )
d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut : ”
PEJAMKAN MATA ANDA ” ( 1 ANGKA )
e. Tulislah sebuah kalimat ( 1 angka )
f. Tirulah gambar ini ( 1 angka )
 Skor Total ( 26 )

Skor Nilai : 24 – 30 : Normal

Nilai : 17 – 23 : Probable gangguan kognitif
Nilai : 0 – 16 : Definitif gangguan kognitif

V. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok
(1) > 3 batang sehari
(2) < 3 batang sehari
(3) Tidak merokok

Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi

Frekwensi makan
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) 3 kali sehari
(4) Tidak teratur
Jumlah makanan yang dihabiskan
(1) 1 porsi dihabis
(2) ½ porsi yang dihabiskan
(3) < ½ porsi yang dihabiskan
(4) Lain-lain

Makanan tambahan
(1) Dihabiskan
(2) Tidak dihabiskan
(3) Kadang-kadang dihabiskan

Pola pemenuhan cairan

Frekwensi minum
(1) < 3 gelas sehari
(2) > 3 gelang sehari
Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan :
(1) Takut kencing malang hari
(2) Tidak haus
(3) Persediaan air minum terbatas
(4) Kebiasaan minum sedikit
Jenis Minuman
(1) Air putih (2) Teh (3) Kopi (4) susu (5) lainnya, ……………..
Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur
(1) < 4 jam (2) 4 – 6 jam (3) > 6 jam
Gangguan tidur berupa
(1) Insomnia (2) sering terbangun (3) Sulit mengawali (4) tidak ada
gangguan
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur
(1) santai (2) diam saja (3) ketrampilan (4) Kegiatan keagamaan

Pola eliminasi BAB

Frekwensi BAB
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) Lainnya, ………………….
Konsisitensi
(1) Encer (2) Keras (3) Lembek
Gangguan BAB
(1) Inkontinensia alvi
(2) Konstipasi
(3) Diare
(4) Tidak ada
Pola BAK
Frekwensi BAK
(1) 1 – 3 kali sehari
(2) 4 – 6 kali sehari
(3) > 6 kali sehari
Warna urine
(1) Kuning jernih
(2) Putih jernih
(3) Kuning keruh
Gangguan BAK
(1) Inkontinensia urine
(2) Retensi urine
(3) Lainnya, …………………………………

Pola aktifitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
(1) Membantu kegiatan dapur
(2) Berkebun
(3) Pekerjaan rumah tangga
(4) Ketrampilan tangan
Pola Pemenuhan Kebersihan Diri
Mandi
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) 3 kali sehari
(4) < 1 kali sehari
Memakai sabun
(1) ya (3) tidak
Sikat gigi
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) Tidak pernah, alasan …………………………
Menggunakan pasta gigi
(1) ya (2) tidak
Kebiasaan berganti pakaian bersih
(1) 1 kali sehari
(2) > 1 kali sehari
(3) Tidak ganti
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari
Pengkajian Fungsional berdasar Barthel Indeks :

NO AKTIVITAS NILAI
BANTUAN MANDIRI
1. Makan 5 10
2. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur 5 -10 15
dan sebaliknya, termasuk duduk di tempat
tidur
3. Kebersian diri, mencuci muka, menyisir, 0 5
mencukur dan mengosok gigi
4. Aktivitas toilet 5 10
5. Mandi 0 5
6. Berjalan di jalan yang datar ( jika tidak 10 15
mampu berjalan lakukan dengan kursi
roda )
7. Naik turun tangga 5 10
8. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu 5 10
9. Mengontrol defekasi 5 10
10. Mengontrol berkemih 5 10
JUMLAH 100
Penilaian :
0–2 : Ketergantungan
21 – 61 : Ketergantungan berat / sangat tergantung
62 – 90 : Ketergantungan berat
91 – 99 :Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
Skor indeks indeks barthel adalah 100

Pengkajian Fungsional berdasar Indeks KATZ dari AKS

A . Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian, dan mandi.
B . Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.
C . Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
D . Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
tambahan.
 E . Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil
dan satu fungsi tambahan.
F . Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan
G . Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Lain-lain: tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E, atau F.

PROSES KEPERAWATAN
PENGKAJIAN PADA PSIKOGERIATRI

I. ASESSMEN GERIATRI

Tanggal pemeriksaan : Nama Pasien : Ny.K

 L/ P
Nama Pemeriksa : Nomor RM :
Ruang : Umur : tahun

N PEMERIKSAAN ALAT / CARA HASIL KETERA

O NGAN

1 Gangguan Schnellen / Modified Schnellen / tes Normal Normal

Penglihatan baca koran pada kedua mata
2 Gangguan Tes Bisikan kata pada kedua telinga Menden Normal
Pendengaran gar
dengan
jelas
3 Fungsi Anggota - Tes Jabat Tangan (kiri – kanan) Bisa Normal
Atas - Meminta pasien mengangkat
tangan dibelakang kepala secara
bergantian
4 Fungsi Anggota Meminta pasien duduk / berjalan Bisa Normal
Bawah
5 Fungsi Aktivitas Menanyakan, apakah pasien bisa Bisa Normal
Hidup Sehari-hari bangun dari tempat tidur , makan
Dasar (AHS dan minum sendiri
Dasar)

AHS Instrumental Menanyakan, apakah pasien bisa

berbelanja atau menyiapkan makan
sendiri
6 Kontinensia Apakah pasien ngompol / ngebrok Tidak Normal
 7 Status Gizi Berat Badan dan Tinggi Badan BB 70 Normal
kg TB
158 cm
8 Depresi Menanyakan, apakah pasien sering Tidak Normal
sedih / merasa tertekan
9 Status Kognitif Menyebutkan 3 objek, lalu meminta Bisa Normal
pasien mengulanginya setelah 5
menit
10 Dukungan Sosial Menanyakan, ada tidaknya orang Ada Normal
Ekonomi yang membantu bila pasien sakit suami
atau dalam keadaan darurat. Bila ada dan anak
siapa ?
11 Lingkungan Menanyakan, ada tidaknya bahaya Ada Normal
di sekitar rumah (penerangan di tangga
kamar mandi , anak tangga yang rumah
tinggi, dll)

Apakah pasien ini termasuk kelompok ” Usila Beresiko Tinggi ” ? .............

Kelompok Usila Beresiko tinggi :
 Laki-laki
 Sangat tua ( > 80 th )
 Hidup sendiri
• Baru Keluar dari Perawatan RS
• Baru saja mengalami duka cita yang
mendalam

VI. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

PEMUKIMAN

Luas bangunan :
Bentuk bangunan :
(1) Rumah (2) Petak (3) asrama (4) paviliun
Jenis bangunan :
(1) Permanen (2) Semi permanen (3) non permanen
Atap rumah
(1) Genting (2) seng (3) ijuk (4) kayu (5) asbes
Dinding
(1) Tembok (2) Kayu (3) bambu (4) lainya,
…………………………
Lantai
(1) semen (2) tegel (3) keramik (4) tanah (5) lainnya,
……………….
Kebersihan lantai
(1) baik (2) kurang
Ventilasi
(1) < 15 % luas lantai (2) 15 % luas lantai
Pencahayaan
(1) Baik (2) kurang Jelaskan, ……………………………………
Pengaturan penataan perabot
(1) baik (2) kurang
Kelengkapan alat rumah tangga
(1) lengkap (2) tidak lengkap Jelaskan, …………………………………

SANITASI
Penyediaan air bersih (MCK) :
(1) PDAM (2) Sumur (3) Mata air (4) sungai (5) lainnya,
……………….
Penyediaan air minum
(1) air rebus sendiri (2) Beli (aqua) (3) air biasa tanpa rebus
Pengelolaan jamban
(1) bersama (2) kelompok (3) pribadi (4) lainnya, ………………………
Jenis jamban :
(1) Leher angsa (2) cemplung terbuka (3) Cemplung tertutup
(4) Lainnya
Jarak dengan sumber air
(1) < 10 meter (2) > 10 meter
Sarana pembuangan air limbah (SPAL) :
(1) Lancar (2) Tidak lancar

Petugas sampah
(1) ditimbun (2) dibakar (3) daur ulang (4) dibuang sembarang tempat

(5) dikelola dinas

Polusi udara
(1) Pabrik (2) Rumah tangga (3) industri (4) Lainnya,
……………………..
Pengelolaan binatang pengerat
(1) tidak (2) ya, (*) dengan racun (*) dengan alat (*) lainnya,
……………….

FASILITAS
Peternakan
(1) ada (2) tidak Jenis, ……………………………
Perikanan
(1) ada (2) tidak Jenis, …………………………..
Sarana olah raga
(1) ada (2) tidak Jenis, ……………………………
Taman
( 1) ada (2) tidak Luasnya, …………………………….
Ruang pertemuan
(1) ada (2) tidak Luasnya, ………………………………
Sarana hiburan
(1) ada (2) tidak Jenis, …………………………………….
Sarana ibadah
(1) ada (2) tidak Jenis, …………………………………….

KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

Keamanan
Sistem keamanan lingkungan
Penanggulangan kebakaran (1) ada (2) tidak
Penanggulangan bencana (1) ada (2) tidak

Transportasi

Kondisi jalan masuk rumah

(1) rata (2) tidak rata (3) licin (4) tidak
licin
Jenis transportasi yang dimiliki
(1) Mobil (2) sepeda motor (3) lainnya, …………… Jumlah :
…………….

Komunikasi

Sarana komunikasi
(1) ada (2) tidak ada
Jenis komunikasi yang digunakan dalam rumah :
(1) telphon (2) kotak surat (3) fax (4) lainnya,
……………………..
Cara penyebaran informasi :
(1) Langsung (2) tidak langsung (3) Lainnya,
…………………………………..
 ANALISA DATA

NO DATA Interprestasi Masalah

[Etologi] [Problem ]

1 DS : Usia, penurunan Nyeri Akut

(D.0077)
- Px mengatakan Pusing elastisitas dinding
dibagian tengkuk sejak 3 hari pembuluh darah
yang lalu, tidak dapat
melakukan aktifitas nya Vasokonstriksi
- Pengkajian nyeri
P: pasien mengatakan pusing Gangguan Sirkulasi
dan nyeri sejak 3 hari yang Pembuluh Darah
lalu Otak
Q: nyeri di rasakan seperti
tertimpa beban berat Resistensi
R: px merasakan nyeri Pembuluh Darah
dibagian tengkuk kepala. Otak
S: nyeri dengan skala 5
T: nyeri dirasakan setiap saat , Nyeri Kepala
paling sering saat bangun
DO :
- Px tampak memegangi
tengkuk kepalanya Nyeri Akut
- TTV
TD : 150/100 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Respirasi: 22 x/menit
- Skala nyeri: 5
2 DS : Menderita Defisit
Pasien mengatakan belum paham Hipertensi sejak 1 Pengetahuan
tentang cara mengontrol tekanan tahun (D.0111)
darah dan apa penyebab dari
meningkatnya tekanan darah
Kurang informasi
DO: tentang penyakit
Pasien tampak kebingungan saat yang di derita
ditanya tentang faktor penyebab
hipertensi
Ketidak efektifan
dalam perawatan

Kurangnya
pengetahuan tentang
penyakitnya

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b/d agen pencedera fisik (D.0077)
2. Defisit Pengetahuan b/d kurang terpaparinformasi (D.0111)

RENCANA ASKEP INDIVIDU

NO DX KEP TUJUAN INTERVENSI
KRITERIA/HASIL
1 Nyeri akut b/d Tujuan : Nyeri yang Menurut Buku SIKI
agen pencedera dirasakan menurun Edukasi manajemen nyeri (I.12391)
fisik (D.0077) - Sediakan materi dan media pendidikan
Kriteria hasil : kesehatan
- Mampu - Jadwalkan pendidikan kesehatan
mengontrol sesuai kesepakatan
nyeri (tahu Manajemen kenyamanan lingkungan
penyebab nyeri, (I.08237)
mampu - Monitor kondisi kulit, terutama pada
menggunakan area luka
tehnik non - Atur posisi yang nyaman
farmakologi - Hindari paparan kulit terhadap iritan
 untuk (misalnya feses dan urin)
mengurangi Manajemen nyeri (I.08238)
nyeri, mencari - Jelaskan penyebab, periode, dan
bantuan) strategi meredakan nyeri
- Melaporkan - Anjurkan memonitor nyeri secara
bahwa nyeri mandiri
berkurang - Ajarkan tehnik non farmakologis
dengan untuk mengurangi rasa nyeri
menggunakan Pemberian obat intravena (I.02065)
manajemen nyeri - Identifikasi kemungkinan alergi,
- Mampu interaksi dan kontraindikasi obat
mengenali nyeri - Periksa tanggal kadaluarsa obat
(skala intensitas, - Lakukan prinsip enak benar
frekuensi dan - Jelaskan jenis obat, pemberian,
tanda nyeri) tindakan yang diharapkan, dan efek
- Menyatakan rasa samping sebelum pemberian
nyaman setelah Pemantauan nyeri (I.08242)
nyeri berkurang - Monitor kualitas nyeri
- Monitor intensitas nyeri dengan
menggunakan skala
2 Defisit Tujuan : Menurut Buku SIKI
pengetahuan b/d Tingkat pengetahuan Edukasi Kesehatan (I.12383)
kurang masalah gatal – gatal Observasi
terpaparinformasi meningkat (L1.2111) - Identifikasi kesiapan dan kemampuan
(D.0111) menerima informasi
Kriteria Hasil : - Identifikasi faktor – faktor yang dapat
- Perilaku hidup meningkatkan dan menurunkan
bersih dan sehat motivasi perilaku hidup bersih dan
meningkat sehat
- Kemampuan Terapeutik
mengenali - Sediakan materi dan media pendidikan
masalah kesehatan
meningkat - Jadwalkan pendidikan kesehatan
 - Persepsi sesuai kesepakatan
perilaku yang - Berikan kesempatan untuk bertanya
salah terhadap Edukasi
masalah - Jelaskan faktor resiko yang dapat
menurun mempengaruhi kesehatan
- Ajarkan perilaku hidup bersih dan
sehat
- Ajarkan strategi yang dapat digunakan
untuk meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat

IMPLEMENTASI ASKEP INDIVIDU

NO TANGGAL / DX KEP IMPLEMENTASI TTD
JAM

1 Jum’at Nyeri akut Manajemen Nyeri (1.08238) Fita

10 Juni 2022 (D.0077) 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
15.00 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Hasil :
Nyeri daerah tengkuk serta kepala, nyeri
terasa tertusuk-tusuk dan tertekan dengan
durasi hilang timbul, frekuensi sehari bisa >
3 kali.
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil :
Skala nyeri 5
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
Hasil :
Px tampak menyeringai,Px sering
mengistirahatkan kepalanya karena nyeri
4. Mengidentifikasi factor yang memperberat
dan memperingan nyeri
Hasil :
Memperberat nyeri melakukan kegiatan dan
memperingan nyeri istirahat
5. Mengidentifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
 Hasil :
Px mengetahui pengertian nyeri,
pengobatan yang dilaksanakan, makanan
yang dihindari.
6. Memonitoring keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
Hasil :
Terapi relaksasi otot progresif yang telah
diberikan dengan respon klien tampak
rileks
7. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri ( mis. TENS.
Hypnosis, akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain).
Hasil:
Memberikan terapi relaksasi otot progresif
8. Mengontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pecahayaan,
kebisingan)
Hasil :
Px selalu istirahat dengan keadaan gelap,
tanda ada kebisingan.
9. Memfasilitasi istirahat tidur
Hasil :
Px sering istirahat jika lelah dan merasakan
nyeri
10. Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Hasil :
Px dapat mempertimbangkan jenis &
sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
11. Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
Hasil:
Px menerima penjelasan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
12. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil :
Px menerima penjelasan strategi meredakan
nyeri
 13. Menganjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
Hasil :
Px memahami anjuran cara memonitor
nyeri secara mandiri
14. Menganjurkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil :
Px memahami anjuran teknik non
farmakologis untuk mengurangi nyeri
seperti relaksasi nafas dalam, otot progresif.
1 Sabtu Nyeri akut Manajemen Nyeri (1.08238)
11 Juni 2022 (D.0077) 1. Mengidentifikasi lokasi, durasi, frekuensi,
16.00 kualitas nyeri
Hasil :
P : Px mengetakan nyeri daerah tengkuk
dan kepala sedikit berkurang
Q : Px mengatakan nyeri terasa tertusuk-
tusuk dan tertekan
R : Px mengatakan nyeri datang hilang
timbul
S : skala nyeri 3
T : Px mengatakan frekuensi nyeri sehari 2
kali
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil:
Skala nyeri 3
3. Mengidentifikasi respon non verbal px
Hasil :
Px terkadang masih menyeringai & gelisah
4. Memberikan teknik non farmakologi terapi
relaksasi nafas dalam
Hasil :
Px melaksanakan teknik relaksasi nafas
dalam
5. Menganjurkan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri.
Hasil : Px memahami anjuran teknik non
farmakologi untuk mengurangi nyeri
2 Jum’at Defisit 1. Menidentifikasi kemampuan pasien dan Fita
10 Juni 2022 pengetahuan keluarga menerima informasi
15.00 (D.0111) Hasil :
Px mampu menerima informasi tentang
 penyakit hipertensi
2. Mengidentifikasi tingkat pengetahuan saat
ini
Hasil :
Px tidak mengetahui cara merawat dan
penyebab tekanan darah
3. Mengidentifikasi kebiasaan pola makan
saat ini dan masa lalu
Hasil :
Px selalu makan 3 kali sehari
4. Mengidentifikasi presepsi pasien dan
keluarga tentang diet yang diprogramkan
Hasil :
Px mengatakan diet yang diprogramkan
sangat berguna untuk tidak terjadi
hipertensi lagi
5. Mempersiapkan materi, media dan alat
peraga
Hasil :
Perawat mempersiapkan materi, media dan
alat peraga sesuai dengan keadaan.
6. Menjadwalkan waktu yang tepat untuk
memberikan pendidikan kesehatan
Hasil :
Perawat & px sepakat menentukan jadwal
kegiatan
7. Menjelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap
kesehatan
Hasil :
Px memahami tujuan kepatuhan diet
kesehatan untuk mencegah terjadinya
hipertensi
8. Menginformasikan makanan yang
diperbolehkan dan dilarang
Hasil :
Px memahami makanan yang dilarang
adalah yang tinggi garam, daging dan
makanan yang berkaleng.
9. Menganjrkann mempertahankan posisi semi
fowler (30-45 derajat )20-30 menit setelah
makan
Hasil :
Px memahami anjurkan melakukan semi
 fowler setelah makan
10. Menganjurkan mengganti bahan makanan
sesuai dengan diet yang diprogramkan
Hasil :
Px memahami anjuran
11. Menganjurkan melakukan olahraga sesuai
toleransi
Hasil :
Px memahami sesuai dengan anjuran

EVALUASI ASKEP INDIVIDU

NO TANGGAL / DX KEP EVALUASI TTD
JAM
1 Jum’at Nyeri akut S : Px mengatakan masih merasa nyeri, nyeri Fita
10 Juni 2022 (D.0077) daerah tengkuk serta kepala, nyeri terasa
15.00 tertusuk-tusuk dan tertekan dengan durasi
hilang timbul, frekuensi sehari bisa >
3kali dengan skala nyeri 5
O:
- TD : 150/100 mmHg
- N : 82 x/menit
- RR : 22 x/menit
- Px masih terkadang menyeringai
- Px tampak gelisah

A : Nyeri akut belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
Manajemen nyeri (1,2,3,9,16)
1 Sabtu Nyeri akut S : Px mengatakan masih merasa nyeri, nyeri Fita
11 Juni 2022 (D.0077) daerah tengkuk serta kepala, nyeri terasa
16.00 tertusuk-tusuk dan tertekan dengan durasi
hilang timbul, frekuensi sehari bisa 2 kali
sehari dengan skala nyeri 3
O:
- TD : 150/90 mmHg
- N : 96 x/menit
- RR : 18 x/menit
- Px masih terkadang menyeringai
- Px tampak sedikit gelisah
 A : Masalah nyeri akut belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
Manajemen nyeri (1,2,3,9,16)

2 Jum’at Defisit S: Fita

10 Juni 2022 pengetahuan Pasien mengatakan sudah paham tentang
15.00 (D.0111) pantangan makanan yang dilarang

O:
1. Pasien mampu menyebutkan kembali
tentang makanan yang diperbolehkan
dan dilarang.
2. Pasien mampu menjelaskan tentang
25opic yang dijelaskan

A : masalah deficit pengetahuan teratasi

P : intervensi dihentikan
 DAFTAR PUSTAKA
PPNI, T. P. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator
Diagnostik. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan
Keperawatan. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI, T. P. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan. Jakarta: DPP PPNI.