PROSES ASUHAN

KEPERAWATAN
GERONTIK
Presented by:
Ns. Dewi Rury Arindari, S.Kep., MNS

Keperawatan Komunitas II 1
1. Pengkajian
Pengkajian  tahap awal dari proses keperawatan

Pengkajian dilaksanakan secara komprehensif, akurat dan

sistematis  mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan lansia.

Tujuan: menentukan kemampuan klien dalam memelihara diri

sendiri, melengkapi data untuk intervensi, komunikasi dan bina
hubungan saling percaya dengan klien dan keluarga.

Metode: wawancara, observasi dan pemeriksaan

Keperawatan Komunitas II 2
Lanjutan…
a. Pengkajian Dasar Lansia:

1. Anamnesis  kegagalan anamnesis mempengaruhi

pemeriksaan fisik, diagnosis keperawatan dan intervensi yg
akan diberikan. Keterampilan anamnesis (70%) 
ketepatan dalam penegakkan diagnosa keperawatan.
Meliputi: Identitas klien, privasi, pendamping, aseptic dan
disinfeksi (cuci tangan menghindari infeksi silang)

Keperawatan Komunitas II 3
2. Pemeriksaan Fisik
 Dilaksanakan secara sistematis: Inspeksi, Palpitasi, Perkusi
dan Auskultasi  Head to Toe, dan sistem tubuh
 Manfaat:
 Membantu perawat dalam menegakkan diagnosa
keperawatan
 Mengetahui masalah kesehatan yang di alami klien
 Dasar intervensi keperawatan yang tepat
 Data untuk mengetahui evaluasi hasil keperawatan.

Keperawatan Komunitas II 4
Lanjutan..
 Pengkajian Askep untuk pemeriksaan fisik:

a. Keadaaan umum:

Tingkat kesadaran (compos mentis: sadar penuh, apatis: acuh

atau mengabaikan, somnolen: kesadaran lebih rendah,
mengantuk, selalu ingin tidur dan tidak respons; sopor: tidak
merespon ringan atau sederhana, koma: tidak dapat beraksi
terhadap stimulasi, Dellirium: tingkat kesadaran paling rendah,
disorientasi dan salah persepsi terhadap rangsangan

Keperawatan Komunitas II 5
b. Pengukuran GCS (Glasgow Coma Scale)
1. Eye Movement /Respons Membuka Mata (E)
(4) : spontan
(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).
(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan
kuku jari)
(1) : tidak ada respon
2. Respons Verbal (V)
(5) : orientasi baik
(4) : bingung, berbicara mengacau (berulang-ulang), disorientasi tempat dan
waktu.
(3) : kata-kata tidak jelas
(2) : suara tanpa arti (mengerang)
(1) : tidak ada respon
3. Respons Motorik (M)
(6) : mengikuti perintah
(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi
rangsang nyeri)
(4) : withdraws (menghindar/menarik tubuh menjauhi stimulus saat diberi
rangsang nyeri)
(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki
extensi saat diberi rangsang nyeri).
(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan
jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(1) : tidak ada respon
Keperawatan Komunitas II 6
Lanjutan..
c. Pengukuran Tanda-Tanda Vital (Nadi, Suhu, RR, TD)

d. Pengukuran BB & TB, BMI

Rumus : Berat Badan (Kg)

Tinggi Badan (m)2
Interpretasi:
1. Gizi Kurang : < 18.5 Kg/m2
2. Gizi Normal : 18.5 – 25 Kg/m 2
3. Obesitas : > 25 Kg/m2
(Depkes RI, 2006)
Keperawatan Komunitas II 7
 Pemeriksaan Head to Toe
Format Pengkajian
1). Kepala:
Kebersihan : kotor/bersih
Kerontokan rambut : ya/tidak
Keluhan : ya/ tidak
Jika ya, jelaskan…
2). Mata:
Konjungtiva : anemis/tidak
Skelera : ikhterik/tidak
Penglihatan : kabur/tidak
Peradangan : ya/tidak
Katarak : ya/tidak
Penggunaan kacamata: ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, Komunitas
Keperawatan jelaskan…
II 8
3). Hidung:
Bentuk : simetris/tidak
Peradangan : ya/tidak
Penciuman: terganggu/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan….

4). Mulut, tenggorokan, dan telinga

Kebersihan : baik/tidak
Mukosa : kering/lembab
Peradangan : ya/tidak
Gigi : karies, ompong/tidak
Radang gusi : ya/tidak
Kesulitan Mengunyah : ya/tidak
Kesulitan Menelan : ya/tidak
Keperawatan Komunitas II 9
Telinga:
Kebersihan : bersih/tidak
Peradangan : ya/tidak
Pendengaran : terganggu/tidak
Jika terganggu, jelaskan…
Keluhan lain : ya/tidak
Jika ya, jelaskan…

5). Leher
Pembesaran kelenjar thyroid: ya/tidak
JVD : ya/tidak
Kaku kuduk : ya/tidak
Keluhan…..

Keperawatan Komunitas II 10
6). Dada
Bentuk dada : normal chest/ barrel chest/ pigeon chest
Retraksi : ya/tidak
Suara napas : vesikuler/ tidak
Wheezing : ya/tidak
Ronchi : ya/tidak
Suara jantung tambahan : ada/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan…

7). Abdomen
Bentuk : distend/flat/lainnya
Nyeri tekan : ya/tidak
Kembung : ya/tidak
Bising usus : ada/tidak, frekuensi:…… kali/menit
Massa : ya/tidak, regio….
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan….
Keperawatan Komunitas II 11
8). Genitalia
Kebersihan : baik/tidak
Haemoroid : ya/tidak
Hernia : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan…

9). Ekstremitas
Kekuatan otot (skala 1-5):
0 = lumpuh
1 = ada kontraksi
2 = melawan gravitasi dengan sokongan
3 = melawan gravitasi tapi tidak dengan tahanan
4 = melawan gravitasi tapi dengan tahanan sedikit
5 = melawan gravitasi dengan kekuatan penuh
Rentang gerak : maksimal/ terbatas
Deformitas : ya/tidak, jelaskan…
Tremor: ya/tidak
Edema : ya/tidak, pitting edema/tdiak
Penggunaan alat bantu : ya/tidak, jenis
Nyeri persendian
Keperawatan Komunitas II: ya/tidak 12
9). Integumen

Kebersihan : baik/tidak
Warna : pucat/tidak
Kelembaban : kering/lembab
Lesi/luka : ya/tidak
Perubahan tekstur : ya/tidak
Gangguan pada kulit : ya/tidak
Jelaskan…..

Keperawatan Komunitas II 13
 Pengkajian Status Fungsional

Meliputi : Pengukuran kemampuan lansia dalam melakukan

ADL, identifikasi kemandirian dan keterbatasan, penentuan
intervensi yang tepat.

Lingkup pengkajian meliputi: mandi, berpakaian, toileting,

berpindah, kontinen dan makan  interpretasi: mandiri atau
tergantung.

Instrumen: Indeks katz, Barthel indeks, Sullivan indeks katz

(Pengkajian posisi dan keseimbangan).

Keperawatan Komunitas II 14
 Indeks Katz
1.Bathing
 Mandiri: memerlukan bantuan hanya pada satu bagian tubuh atau dapat
melakukan seluruhnya sendiri.
 Tergantung:memerlukan bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh
atau tidak dapat mandi sendiri
2. Dressing
 Mandiri: menaruh, mengambil, memakai dan menanggalkan pakaian
sendri serta menalikan sepatu sendiri.
 Tergantung: tidak dapat berpakaian sebagian.
3. Toileting
 Mandiri: pergi ke toilet, duduk sendiri di kloset, memakai pakaian
dalam, membersihkan kotoran.
 Tergantung: mendapat bantuan orang lain

Keperawatan Komunitas II 15
Lanjutan…
4. transferring
 mandiri: berpindah dari dan ke tempat tidur, dari dan ke tempat
duduk(memakai/tidak memakai alat Bantu)
 tergantung: tidak dapat melakukan sendiri dengan /bantuan
5. continence
 mandiri: dapat mengontrol BAB/BAK
 tergantung: tidak dapat mengontrol sebagian atau seluruhnya dengan
bantuan manual atau kateter
6. feeding
 Mandiri: mengambil makanan dari piring atau yang lainnya dan
mmasukkan ke dalam mulut (tidak termasuk kemampuan memotong
daging dan menyiapkan makanan seperti mengoleskan mentega pada roti)
 Tergantung: memelukan bantuan untuk makan atau tidak dapat makan
sendiri secara parenteral.
Keperawatan Komunitas II 16
 Interpretasi Indeks Katz
1) Indeks Katz A: Kemandiran dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar
kecil, berpakaian, dan mandi
2) Indeks Katz B: Kemandirian dalam semua hal, KECUALI SATU dari fungsi
tersebut
3) Indeks Katz C: Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI dan SATU
fungsi tambahan
4) Indeks Katz D: Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI,
BERPAKAIAN dan SATU fungsi tambahan
5) Indeks Katz E: Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI,
BERPAKAIAN, KE KAMAR KECIL dan SATU fungsi tambahan
6) Indeks Katz F: Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI,
BERPAKAIAN, KE KAMAR KECIL, BERPINDAH dan SATU fungsi tambahan
7) Indeks Katz G: Ketergantungan pada ke ENAM fungsi tersebut

Keperawatan Komunitas II 17
 Barthel Indeks

Keperawatan Komunitas II 18
 Interpretasi Barthel Indeks
Penilaian :
 0-20 : ketergantungan
 21-61 : ketergantungan berat/sangat tergantung
 62-90 : ketergantungan berat
 91-99 : ketergantungan ringan
 100 : mandiri

Keperawatan Komunitas II 19
Sullivans Indeks Katz
No Tes Koordinasi Keterangan Nilai
1. Berdiri dengan postur normal
2. Berdiri dengan postur normal menutup mata
3. Berdiri dengan kaki rapat
4. Berdiri dengan satu kaki
5. Berdiri fleksi trunk dan ke posisi netral
6. Berdiri lateral dan fleksi trunk
7. Berjalan tempatkan tumit salah satu kaki
didepan jari kaki yang lain
8. Berjalan sepanjang garis lurus
9. Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai
10. Berjalan menyamping
11. Berjalan mundur
12. Berjalan mengikuti lingkaran
13. Berjalan pada tumit
14. Berjalan pada ujung kaki
Jumlah

Keperawatan Komunitas II 20
Interpretasi Sullivan Indeks Katz

Keterangan:
4 = mampu melakukan aktivitas dengan lengkap
3 = mampu melakukan aktivitas dengan bantuan
2 = mampu melakukan aktivitas dengan bantuan maksimal
1 = tidak mampu melakukan aktivitas

Nilai:
42 – 54 = mampu melakukan aktivitas
28 – 41 = mampu melakukan sedikit bantuan
14 – 27 = mampu melakukan bantuan maksimal
14 = tidak mampu melakukan
Keperawatan Komunitas II 21
 Pengkajian Status Kognitif/ Afektif

Memberikan gambaran perilaku, kemampuan mental dan

fungsi intelektual.

Fokus pengkajian: tingkat kesadaran, perhatian, keterampilan

berbahasa, ingatan interpretasi bahasa, keterampilan
menghitung dan menulis, serta kemampuan konstruksional.

Meliputi: Short Portable Mental Status Questionnaire

(SPMSQ), Mini Mental State Exam (MMSE), Inventaris
Depresi Beck (IDB), Skala Depresi Geriatric Yesavage.

Keperawatan Komunitas II 22
 Short Portable Mental Status
Questionnaire
 ( SPMSQ )
 Untuk mendeteksi adanya tingkat kerusakan intelektual
 Terdiri dari 10 pertanyaan tentang : orientasi, riwayat
pribadi, memori dlm hubungannya dg kemampuan
perawatan diri, memori jauh dan kemampuan matematis.
Rusak/salah nilai 1
Tidak rusak/benar nilai 0

Keperawatan Komunitas II 23
Keperawatan Komunitas II 24
 Mini Mental State Exam (MMSE)

Menguji aspek kognitif dari fungsi mental : orientasi, registrasi,

perhatian, kalkulasi, mengingat kembali dan bahasa

Pemeriksaan tdk dapat digunakan untuk tujuan diagnostik,

hanya berguna untuk mengkaji kemajuan klien

Keperawatan Komunitas II 25
Keperawatan Komunitas II 26
Keperawatan Komunitas II 27
 Inventaris Depresi Beck ( IDB )
 Alat pengukur status efektif digunakan untuk membedakan jenis
depresi yg mempengaruhi suasana hati.
 Berisikan 21 karakteristik : alam perasaan, pesimisme, rasa
kegagalan, kepuasan, rasa bersalah, rasa terhukum, kekecewaan
terhdp seseorang, kekerasan trhdp diri sendiri, keinginan utk
menghukum diri sendiri, keinginan utk menangis, mudah
tersinggung, menarik diri, ketidakmampuan membuat keputusan,
gambaran tubuh, gangguan tidur, kelelahan, gangguan selera makan,
kehilangan berat badan. 
 Berisikan 13 hal tentang gejala dan sikap yg berhubungan dg depresi.

Keperawatan Komunitas II 28
Keperawatan Komunitas II 29
 Skala Depresi Geritrik Yesavage
(GDS)
 Instrumen yg disusun secara khusus untuk memeriksa
depresi
 Terdiri atas 30 items dengan jawaban YA atau TIDAK
untuk Long Version dan 15 items untuk short version
 Beberapa nomor jawaban YA dicetak tebal, dan beberapa
nomor yang lain jawaban TIDAK dicetak tebal
 Yang dicetak tebal nilai 1 à bila dipilih
 Interpretasi: 
Long Version: Skor 0-10 : not depressed
Skor 11-20 : Mild depression
Skor 21-30 : Severe depression
Keperawatan Komunitas II 30
 Lanjutan…
Interpretasi Short Version:

Skor 0 - 4 : not depressed (tidak depresi/ normal)

Skor 5 - 9 : mild depressed (depresi ringan)

Skor 10 - 15 : severe depressed (depresi berat)

Keperawatan Komunitas II 31
Keperawatan Komunitas II 32
Keperawatan Komunitas II 33
Keperawatan Komunitas II 34
 Pengkajian Fungsi Sosial
 
 Hub. Lansia dengan keluarga sebagai peran sentral 
Perawatan jangka panjang  butuh dukungan fisik dan
emosional keluarga

 Menghasilkan informasi tentang jaringan pendukung. 

 
 Media: APGAR Keluarga ( Adaptation, Partnership,
Growth, Affection, Resolve)  Alat skrining singkat utk
mengkaji fungsi sosial lanjut usia.

Keperawatan Komunitas II 35
 Instrumen APGAR
 Saya puas bisa kembali pada keluarga saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya (adaptasi) 
 Saya puas dengan cara keluarga saya membicarakan sesuatu dan mengungapkan
masalah dengan saya (hubungan)
 Saya puas bahwa keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas (pertumbuhan)
 Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan afek dan berespons
terhadap emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai (afek)
 Saya puas dengan cara teman saya dan saya menyediakan waktu bersama-sama

Penilaian : Pertanyaan yg dijawab: Selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1),

hampir tidak pernah (poin 0 )

Keperawatan Komunitas II 36
 Pengkajian Spiritual
 Spritualitas  Multidimensia: Eksistensi (fokus pada
tujuan dan arti kehidupan/ meaning of life  hubungan
horizontal) dan agama (Hubungan manusia dengan pencipta
Allah SWT  hubungan vertikal).
 Ketepatan waktu pengkajian sangat penting  bina
hubungan saling percaya terlebih dahulu dan setelah
pengkajian psikososial.

Keperawatan Komunitas II 37
 Instrumen
 Pengkajian meliputi:

a). Pengkajian data subjektif:

Konsep ketuhanan, sumber kekuatan dan harapan, praktik

agama dan ritual, dan hubungan antara keyakinan spiritual dan
kondisi kesehatan

Keperawatan Komunitas II 38
 Lanjutan..
b) Pengkajian data objektif:

1. Afek dan Sikap : Apakah pasien tampak kesepian, depresi, marah, cemas,
apatis?

2. Perilaku: Apakah pasien tampak berdoa sebelum makan, membaca kitab suci
atau buku keagamaan? Apakah pasien mengeluh susah tidur, mimpi buruk, dan
gangguan tidur lainnya, bercanda tidak sesuai, atau ekspresi marah terhadap
agamanya?

3. Verbalisasi: Apakah pasien menyebut tuhan, doa, rumah ibadah, atau topik
keagamaan lainnya? Apakah pasien pernah dikunjungi oleh pemuka agama
dan mengekspresikan ketakutannya terhadap kematian?

4. Hubungan interpersonal: Siapa pengunjung pasien dan Bagaimana responnya?

Bagaimana hubungannya dengan klien lain dan perawat?

5. Lingkungan: Apakah pasien membawa kitab suci dan alat ibadah lainnya?
Apalaj pasien menerima kiriman tanda simpati dari unsur keagamaan, dan
apakah Komunitas
Keperawatan pasien memakai
II tanda keagamaan
39 (Jilbab)?
 LATIHAN !!!
 Lakukan Pengkajian pada lansia yang ada di sekeliling
Anda yang mengalami gangguan penyakit degeneratif
akibat proses penuaan…

Keperawatan Komunitas II 40
Keperawatan Komunitas II 41