ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK DI PSTW

A. PENGKAJIAN 1. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Agama Suku Status Perkawinan Alamat Tanggal masuk panti Tanggal pengkajian Ny. W 100 tahun Perempuan Islam Jawa Tidak kawin Tempel Sidomulyo Bambanglipuro Bantul 23 Juni 1997 14 Januari 2014

Berat Badan Kulit Rambut Pendengaran Penglihatan Bahasa

: 48 kg : putih : beruban, bergelombang dan agak lepek : normal dapat mendengar dengan jelas : agak kabur : Jawa

2. Status Kesehatan Saat Ini : Keluhan-keluhan utama yang dirasakan oleh lansia saat ini: Klien mengatakan kepala terasa pusing dan kaki terasa kaku susah digerakkan. 3. Riwayat Kesehatan Dahulu : a. Penyakit Sakit maag atau gastritis sudah 3 tahun yang lalu b. Kebiasaan Tidak ada kebiasaan buruk

4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada riwayat penyakit keturunan atau herediter seperti DM, hipertensi, dan penyakit jantung. 5. Tinjauan Sistem : Keadaan Umum Integumen Sistem hemopietik CM, TD : 170/90 mmHg, N : 75x/m, RR : Kulit berkerut dan lembab, berwarna kulit putih Tidak ada tanda-tanda memar dan wajah tidak tampak pucat Kepala Rambut panjang, beruban, tidak ada memar atau jejas di kepala Mata Penglihatan normal, mata simetris, konjungtiva tidak anemis. Telinga Simetris, tidak ada jejas maupun bengkak, normal masih bisa mendengar. Mulut gorokan Leher dan dan Teng- Simetris, tidak ada benjolan dan jejas, mulut bau karena tidak pernah gosok gigi. bagian Tidak terdapat jejas dan memar, tidak ada benjolan, simetris. Normal, tidak ada suara tambahan.

payudara Sistem pernafasan Sistem kardiovaskuler

Sistem gastrointestinal Perutnya agak sakit, dulu mempunyai riwayat maag Sistem perkemihan Lancar, berkemih langsung melalui pampers karena tidak bisa berjalan ke kamar mandi untuk miksi. Sistem musculoskeletal Tidak bisa menapakkan kakinya di lantai, kaki terasa kaku dan sakit, terlihat bengkak di kaki kanan. Sistem saraf pusat tidak ada riwayat cedera kepala tidak ada benjolan, jejas dan memar. Sistem endokrin Tidak ada tanda-tanda pembesaran goiter

6. Pengkajian Fungsi Klien a. KATZ Indeks : Termasuk kategori yang manakah klien ? A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi. B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi yang lain. C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain. D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang lain. E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu lagi fungsi yang lain. F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu lagi fungsi lain. G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas.

Kesimpulan : Ny. W mandiri kecuali salah satu saja dari fungsi yang lain. b. Modifikasi dari Bartel indeks : No. Kriteria Dengan Bantuan 1. Makan 5 10 Frekuensi : Jumlah : Jenis : 2. Minum 5 10 Frekuensi : sehari Jumlah : kira-kira Jenis : 3. Berpindah dari kursi roda ketempat tidur, sebaliknya 4. Personal toilet (cuci muka, menyisir, rambut, gosok gigi) 5. Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram) 6. Mandi 5 15 5 10 0 5 Frekuensi : sehari kali 5-10 15 kali ml kali sehari Mandiri Keterangan

7.

Jalan dipermukaan datar

0 5

Frekuensi :

8.

Naik turun tangga

10 10 10 10 Frekuensi : 1 hari sekali Frekuensi : 4-5 x sehari kali

9. 10. 11.

Mengenakan pakaian Kontrol Bowel (BAB) Kontrol Bladder (BAK)

5 5 5 5 5

12.

Olah raga/latihan

10

13.

Rekreasi/ pemanfaatan waktu luang

10

Jenis : Frekuensi :

130= mandiri 65-125 = ketergantungan sebagian 65 = ketergantungan total Hasil penghitungan 100 = ketergantungan sebagian

7.

Pengkajian resiko jatuh (pemeriksaan postural hipotensi) Ukur tekanan darah lansia dalam 3 posisi : Tidur : 110/70 mmHg Duduk: 120/70 mmHg Berdiri : 140/75 mmHg

Bila terdapat perbedaan tekanan darah lebih atau sama dengan 20 mmHg, maka yang dikatakan memiliki resiko jatuh. Catatan : jarak pengukuran antar posisi kurang lebih 5-10 menit. Interpretasi: Ny.W beresiko jatuh karena dari 3 x pengukurang berbeda.

ANALISIS DATA Data fokus DO : Bila merasa kecapekan saat duduk Ny. W Nampak menahan nyeri DS : Ny.W pinggang mengatakan terasa sakit Etiologi Problem Nyeri akut

menjalar ke kedua kaki. Skala nyeri 6 DO : Ny.W sudah mengalami penurunan penglihatan, Resiko jatuh pada lansia Ny. W

dan tidak bisa berjalan, kaki sulit di tekuk. DS : Pasien mengatakan

penglihatan menurun dan kaki terasa kaku dan sakit jika digerakkan serta takut jatuh. Prioritas Masalah : 1. Nyeri akut pada lansia Ny.W 2. Resiko jatuh pada Ny. W

Rencana Asuhan Keperawatan Ny. W No tgl diagnosa umum 1 13-0114 Resiko pada Ny.W jatuh Setelah dilakukan tindakan selama 3 x pertemuan Tujuan khusus 1. Ny.W mampu mengenal masalah kesehatan 1. Menjelaskan faktor-faktor yang Dapat memahami yang intervensi rasionalisasi

faktor-faktor

dapat dapat menyebabkan jatuh pada lansia

menyebabkan cedera pada

diharapkan Ny.W 2. Melibatkan mampu mengurangi atau mengatasi resiko jatuh. peran pramukti dan guna menciptakan lingkungan teraupetik 3. Pramukti dan penjaga bangsal isolasi mampu memelihara lingkungan fisik, psikis perawat

lansia Ny.W 2. Ajarkan ROM mencegah resiko jatuh. 3. Anjurkan pada pramukti atau Ny.W Dengan membatasi untuk aktivitas dapat

mengurangi resiko jatuh.

penjaga bangsal isolasi membatasi untuk Modifikasi dapat

aktivitas lansia lingkungan yang jatuh. beresiko mencegah

terjadinya jatuh.

dan untuk

social

4. Anjurkan pada penjaga untuk memodifikasi panti Kondisi psikis

mencegah terjadinya jatuh lansia. pada

lansia yang tidak stabil dapat memicu mudahnya jatuh,

lingkungan

5. Anjurkan pada aktivitas yang dapat penjaga dan panti menimbulkan jatuh. teman Hubungan social

sebangsal Ny.W yang terjaga dengan untuk menjaga baik antara teman kondisi lansia, menjaga psikis sebangsal tetap meningkatkan status kesehatan dapat

hubungan social lansia. dengan sebangsal. 2 16-012014 Nyeri akut pada Setelah lansia Ny.W dilakukan tindakan selama 3x pertemuan 1. Ny.W mampu mengenal penyebab nyeri 1. Jelaskan tentang Klien mampu teman

nyeri, penyebab memahami tentang dan cara nyeri pengertian, penyebab, tanda meliputi

penanganannya.

diharapkan Ny.W

mampu mengatasi nyeri. 2. Ny.W mampu mengatasi kekambuhan saat terjadi. 3. Ny. W dibantu pramukti mampu melakukan perawatan saat nyeri terjadi nyeri 2. Jelaskan mengenai

dan

gejala

dan

penanganannya. Ny.W hal- memberikan mampu

hal yang dapat tindakan yang tepat dilakukan saat untuk nyeri Dorongan dan dari pihak membantu mengurangi

nyeri kambuh. 3. Anjurkan

kepada penjaga motivasi bangsal atau berbagai

teman sebangsal dapat Ny.W

untuk meningkatkan derajat

menghindari makanan

yang kesehatannya.

menimbulkan nyeri. 4. Teman sebangsal dan pramukti atau penjaga bangsal 4. Anjurkan untuk Ny.W kecapekan tidak

mampu memelihara lingkungan fisik, dan psikis, social

sehingga dapat menunjang peningkatan kesehatan Ny.W

Implementasi Tanggal 18 2014 No. Dx Diagnosa Resiko jatuh pada lansia Ny.W Implementasi 1. Menjelaskan faktor-faktor yang dapat menyebabkan jatuh pada lansia. 2. Menganjurkan Ny.W untuk membatasi aktivitas yang beresiko jatuh. 3. Mengajarkan ROM kepada klien untuk mencegah resiko jatuh. 4. Menganjurkan penjaga bangsal untuk memodifikasi lingkungan seperti lantai jangan dibiarkan licin, kamar mandi dibuat sedemikian rupa sehingga Ket

Januari 1

meminimalkan resiko terjadinya jatuh atau cedera. Menganjurkan untuk

menjaga kondisi psikis dengan tidak membebani pikiran dengan tetap

menjaga hubungan sosial dengan teman sebangsal. 5. Menganjurkan untuk (Wiwik teratur Prihatma

memeriksakan kesehatan ke pelayanan wati, S. kesehatan terdekat. Kep)

Nyeri akut pada lansia Ny.W

1. Menjelaskan tentang penyebab nyeri seperti pengertian, skala nyeri,

penyebab, penanganan, dan pencegahan nyeri serta akibat bila penanganan tidak tepat. 2. Menjelaskan kepada Ny.W mengenai hal-hal yang dapat dilakukan saat nyeri kambuh. 3. Menganjurkan kepada Ny.W untuk menghindari hal-hal yang dapat (Wiwik

menyebabkan kekambuhan nyeri.

4. Memotivasi dan memberi dukungan Prihatma serta perhatian lebih untuk wati, S.Kep) untuk

meningkatkan semangat sehat. 5. Menganjurkan Ny.W

memeriksakan

kesehatannya

di

pelayanan kesehatan terdekat.

Evaluasi No 1 Tanggal 18 Januari 2014 Diagnosa Resiko jatuh pada lansia Ny.W S: Ny.W mengatakan bahwa dapat memahami apa yang dapat menyebabkan jatuh dan akan selalu berusaha untuk mencegah jatuh. A: Masalah teratasi sebagian P: Pertahankan intervensi: 1. Anjurkan Ny.W untuk mengurangi kondisi dan lanjutkan Evaluasi

stressor yang dapat menyebabkan jatuh. 2. Anjurkan Ny.W untuk menjaga

hubungan social dan kurangi aktivitas

berlebih yang dapat menimbulkan resiko jatuh. 2 18 Januari 2014 Nyeri akut pada lansia Ny.W S: Ny.W mengatakan kini telah memahami nyeri yang sering dialaminya dan apa saja yang perlu dilakukan saat nyeri kambuh. A: Masalah teratasi P: Pertahankan kondisi.