A. PENGKAJIAN 1. Identitas a.

Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status Pendidikan Pekerjaan Suku Alamat Diagnosa Medis No. RM Tanggal masuk RS Tanggal / Waktu pengkajian b.Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Pekerjaan Alamat Hubungan dengan pasien

: Ny. S : 81 Tahun : Perempuan : Islam : Menikah : SMP : Swasta : Jawa : Kradenan Rt 02/Rw 01 Gombong : HHD ( Hipertensi Heart Disease) : 104888 : 13 Januari 2011 Jam 16.00 : 14 Januari 2011 Jam 08.00

: Ny. E : 33 tahun : Swasta : Kradenan Rt 02/Rw 01 : anak

2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Pasien merasa sering sakit kepala ( pusing) b. Keluhan tambahan Pasien mengatakan badanya terasa lemas dan sakit pinggang

c. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke IGD pada tanggal 13 Januari 2011 jam 16.00 WIB dengan diantar keluarganya, pasien mengatakan kepalanya sakit, badanya lemas dan pinggang terasa sakit, keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum di bawa ke RS pasien jatuh saat ke kamar mandi. d. Riwayat penyakit dahulu Pasien sudah lama menderita hipertensi, dan sering mengeluh sakit kepala, tetapi belum sampai di rawat di RS. e. Riwayat penyakit keluarga Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular dan hanya mempunyai penyakit menurun yaitu hipertensi, keluarga pasien mengatakan ada salah satu anggota keluarganya yang memiliki penyakit hipertensi. 3. Pengkajian Saat Ini a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Pasien mengatakan tahu tentang pentingnya kesehatan sehingga apabila ada salah satu keluarganya yang sakit langsung dibawa ke RS. b. a. 1) Pola nutrisi Sebelum sakit Makan : 3 x 1 sehari (Nasi, sayur, lauk) habis 1 porsi

2) b. 1) 2) c. 1) a) b) 2) a) b)

Minum : 6 7 gelas sehari (air putih dan teh) Selama sakit Makan : 2 x 1 sehari, diit BKRG dari RS, habis porsi Minum : 5 6 gelas ukuran 200 cc, infus 900 CC jenis RI. Pola Eliminasi Sebelum sakit BAB normal 2 kali sehari, bentuk padat, warna kuning. BAK normal 6-8 kali sehari, warna kekuning kuningan Selama Sakit BAB cair 1-2 kali sehari, bentuk padat, warna kuning, bau khas. BAK cair 6-8 kali sehari, bau khas.

d. Pola aktivitas dan latihan 1) Sebelum sakit Kemampuan Perawatan Diri Makan/ Minum Mandi Torleting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi/ Rom 2) Selama sakit Kemampuan Perawatan Diri Makan/ Minum Mandi Torleting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi

4 0: 1: 2:

Keterangan: Mandiri Dibantu alat Dibantu orang lain Dibantu orang lain dan alat Tergantung Total

4: 3:

e. Pola Tidur dan Istirahat 1) Sebelum sakit Pasien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam / hari 2) Selama sakit Pasien hanya tidur 3-5 jam / hari karena sering pusing f. Pola Persepsual (Penglihatan, Pendengaran, Pengecapan, Sensasi) 1) Sebelum sakit a) Pendengaran pasien sudah agak terganggu karena sudah tua b) Penglihatan pasien sudah kabur c) Pengecapan pasien masih baik d) Sensasi pasien masih baik 2) Selama sakit a) Pendengaran pasien sudah agak terganggu karena sudah tua

b) c) d)

Penglihatan pasien sudah kabur Pengecapan pasien kurang baik karena bibir pasien terasa pahit Sensasi pasien masih baik

g. Pola Persepsi Diri 1) Sebelum sakit a) Kecemasan : Tidak ada kecemasan atau kegelisahan b) Konsep Diri : 2) Selama sakit a) Klien terlihat lemah dan pucat b) Tingkat kecemasan klien dapat dilihat saat pasien akan dilakukan tindakan keperawatan, sering bertanya sesuatu tentang penyakitnya h. Pola Seksual dan Reproduksi 1) Sebelum sakit Pasien sudah menopouse 2) Selama sakit Pasien tidak memiliki gairah seksual i. Pola Peran Hubungan 1) Komunikasi : Dalam berkomunikasi pasien berkomunikasi baik dengan keluarganya. 2) Hubungan dengan orang lain : Pasien bersosialisasi baik dengan lingkungan dan keluarganya, terbukti banyak saudara ataupun kerabat yang menjenguknya. 3) Kemampuan keuangan : Keluarga pasien dapat digolongkan dalam kelompok sosial kelas menengah. j. Pola Managemen Kopping dan Stress 1) Sebelum sakit Pasien mengatakan senang bergaul dengan warga sekitar 2) Selama sakit Pasien terlihat jenuh karena ruang gerak pasien diabatasi. k. Sistem nilai keyakinan. 1) Sebelum sakit Pasien mengatakan beragama islam dan rajin beribadah 2) Selama sakit Pasien tidak melaksanakan ibadah sholat seperti biasanya karena penyakitnya, tetapi pasien selalu berdoa untuk kesembuhanya. 4. Pemeriksaan Fisik 1. Pemeriksaan umum a. Keadaan umum b. Kesadaran c. Tanda-tanda vital

: cukup : composmetis : - TD : 220/100 mmHg - N : 87 x/menit -S : 36,60 C - R : 23 x/menit : mesochepal : bersih, beruban dan potongan pendek : reflek terhadap cahaya baik : bersih, tidak ada polip

2. Pemeriksaan Head To Toe a. Kepala b. Rambut c. Mata d. Hidung

e. Telinga : simetris, bersih tidak ada serumen f. Mulut dan gigi : mulut bersih, kemampuan bicara baik g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid h. Torak Inspeksi : Bentuk simetris, bergerak dengan mudah saat respirasi Palpasi : Tidak ada nyeri tekan Perkusi : Perkusi diatas permukaan paru dalam keadaan normal Auskultasi : Paru-paru dalam keadaan normal, yaitu terdapat 3 tipe suara Bronchial 2) Bronchovaskuler 3) Vaskuler i. Abdomen Inspeksi Auskulturasi Palpasi Perkusi j. Genetalia k. Kulit l. Ekstremitas kanan

1)

: Simetris : Bising usus 22 x /menit : Tidak ada nyeri tekan : Timpani : berjenis kelamin Perempuan, dan terpasang DC : bersih, turgor jelek : - atas : kekuatan otot lemah, tangan terpasang infuse RL 20 Tpm - bawah : tidak ada edema 5. Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 17 Januari 2011 Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Normal GDS Creatinin HB Leukosit Eosonofil Eritrosit Hematokrit Trombosit 106 1,0 13,7 6,800 2,00 3,60 30,00 172,00 mg/dl mg/dl gr % /mk % juta/ml % ribu/ml < 200 0,5 0, 9 12 14 400 11000 1,00 3,00 4,60 5,50 31,00 45,00 150,00 450,00

Pemeriksaan EKG tanggal 17 januari Kesimpulan OMI anterior VES Terapi Farmakologis Meloxilam Captopril Monacto CPG Ospal Cefotaxime Torasic B. Analisa Data

2x7,5 mg 2x2,5 mg 2x1/2 tab 1x1 tab 1x1 tab 2x1 gram 2x1 amp

NO Data 1. DS : pasien mengatakan kepalnya terasa sakit dan lehernya terasa kaku DO : -pasien terlihat menahan nyeri -skala nyeri 7 2. DS : pasien mengatakan pandanganya terlihat kabur da berkunang-kunang saat berdiri dan berjalan DO : pasien terlihat sempoyongan saat berjalan dan selalu berpegangan

Problem Nyeri akut

Etiologi Peningkatan tekanan vaskuler serebral

Resiko injuri

Gangguan fungsi penglihatan

3.

DS : pasien mengatakan badannya Intoleransi aktivitas terasa lemas dan susah untuk melakukan aktivitasnya secara mandiri DO : - pasien terlihat bedres -Pasien terlihat dibantu orang lain saat melakukan aktivitas karena lelah

Penurunan cardiac output

C. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler cerebral ditandai dengan pasien mengatakan kepalnya terasa sakit, pasien terlihat menahan nyeri, skala nyeri 7. 2. Resiko injuri berhubungan dengan gangguan penglihatan ditandai dengan pasien mengatakan pandanganya terlihat kabur da berkunang-kunang saat berdiri dan berjalan. 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan cardiac output ditandai dengan pasien mengatakan badannya terasa lemas dan susah untuk melakukan aktivitasnya secara mandiri, Pasien terlihat dibantu orang lain saat melakukan aktivitas E. Intervensi 1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler cerebral ditandai dengan pasien mengatakan kepalnya terasa sakit, pasien terlihat menahan nyeri, skala nyeri 7. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri pada pasien dapat berkurang, dengan kriteria hasil: -pasien mengatakan tidak sakit kepala lagi -sakit kepala terkontrol 1. Berikan kompres dingin pada dahi R : tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler serebral dan memperlambat resspon simpatis efektif dalam menghilangkan sakit kepala dan komplikasinya 2. Minimalkan aktivitass vasokontriksi yang menyebabkan peningkatan sakit kepala R : aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala pada adanya peningkatan vaskuler serebral 3. Anjurkan pasien untuk tirah baring selama fase akut R : meminimalkan stimulasi / meningkatkan relaksasi 4. Jelaskan penyebab nyeri dan lama nyeri bila di ketahui R : meningkatkan pengetahuan 5. Kolaborasi pemberian analgetik

R: analgetik menurunkan atau mengontrol nyeri dan menurunkan rangsang system saraf simpatis. 2. Resiko injuri berhubungan dengan gangguan penglihatan ditandai dengan pasien mengatakan pandanganya terlihat kabur da berkunang-kunang saat berdiri dan berjalan. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan resiko injuri dapat berkurang dengan criteria hasil: -pasien mampu mengidentifikasi faktor faktor yang meningkatkan kemungkinan cidera -menunjukan prilaku, pola hidup untuk menurunkan faktor resiko dan melindungi diri dari cidera -pasien tidak mengalami injuri / jatuh -pasien akan mengubah lingkungan sesuai indikassi meningkatkan kenyamanan 1. Orientasikan pasien terhadap lingkungan, staf, dan orang lain R : memberikan peningkatan kenyamanan dan mengurangi resiko injuri 2. Pertahankan tirah baring ketat dalam posisi terlentang yang ditentukan R : untuk memungkinkan viterus human bekerja sebagai kekuatan memotifasi untuk mengontrol perdarahan. 3. Anjurkan pasien untuk mengistirahatkan mata agar tidak lelah R : mengurangi resiko perlukaan / pembuluh darah retina yang akan menyebabkan menurunnya penglihatan. 4. Modifikasi lingkungan sekitar pasien R : meningkatkan rasa nyaman,

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan cardiac output ditandai dengan pasien mengatakan badannya terasa lemas dan susah untuk melakukan aktivitasnya secara mandiri, Pasien terlihat dibantu orang lain saat melakukan aktivitas Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien dapat melakukan aktivitasnya sendiri dengan kriteria hasil -meningkatnya energi untuk melakukan aktivitas -menurunnya gejala gejala intoleransi aktivitas 1. Berikan dorongan untuk aktivitas / perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi, berikan bantuan sesuai kebutuhan R : kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung tiba tiba, memberikan bantuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong kemandirian dalam melakukan aktivitas. 2. Instruksikan pasien tentang tekhnik penghematan energy R : tekhnik menghemat energy mengurangi penggunaan energy, dan juga membantu kesimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen 3. Beri jarak waktu pengobatan dan prosedur untuk memungkinkan waktu istirahat sepanjang siang dan sore R : istirahat memungkinkan penghematan energy 4. Kolaborasi pemberian obat digixin R : pemberian digoxin untuk memperkuat kerja jantung. F. Implementasi Hari/ Tanggal 14.01.2011 O8.00 Dx I Implementasi Mengkaji keluhan pasien Respon - pasien mengeluh kepala pusing dan leher kaku. Paraf

Mengkaji nyeri pasien

-P: peningkatan tekanan

vaskuler Q: nyeri seperti di remas R: di kepala S:7 T:saat bergerak dan berjalan I,II,III Mengobservasi KU pasien - KU pasien cukup

II

-Meorientasikan linkingan kepada pasien -Mempertahankan tirah baring keteat dalam posisi berbaring Mendorang pasien untuk melakukan aktivitas mandiri Memberi injeksi Cetorolax 2X1 gram Torasix 2X1 amp Mengukur TTV

- pasien mulai mengenal lingkungan - pasien istirahat dalam posisi terlentang - pasien memahami Obat masuk melalui IV

III I

11.00

II

TD: 200/100 mmHg N: 86x/mnt R: 23x/mnt S: 36,7 C

15-01-2011 I.II.III 14.00 I 14.30 -Mempertahankan klien pada posisi Terlentang. -Menganjurkan pasien untuk tetap istirahat untuk menghemat energi -Melatih pasien tehnik relaksasi dan distraksi I 16.00 20.00 21.00 II -Mengajurkan pasien untuk mengistirahatkan mata -Mengatur posisi klien pada posisi nyaman -Memberi obat analgesic -pasien memahami anjuran yang di brikan -pasien dapat melakukan tehnik menghilangkan nyeri -pasien nyaman pda posisi tidur -pasien mendapat obat analgesic -pasien mulai istarahat -,Mengkaji skala nyeri - member kompres air dingin -Mengobservasi keadaan umum pasien -Pasien lemas dan masih berbaring di tempat tidur. -skala nyeri 6 -Pasioen kooperatif saat di lakukan kompres dingin -pasien tidur terlentang

II

15.30

16-01-2011 14.00

-,Mengkaji skala nyeri dengan skala 4 -Mengobservasi KU pasien I -Mempertahankan klien pada posisi Terlentang.

-pasien Nampak lebih rileks -KU cukup -pasien tidur dalam posisi terlentang -pasien berlatih ROM

14.30 15.30

-Membantu ROM pada pasien -Melatih pasien tehnik relaksasi dan distraksi - minimalkan aktivitas yang menyebabkan nyeri - member obat analgetik - mengukur TTV

-pasien bias melakukan tekhnik menghilangkjan rasa nyeri -pasien kooperatif -pasien mendapat analgetik -TD :180/70mmHg -N : 87x/m -S :36,5 -R : 24x/m -pasien istirahat -pasien sudah tidak nyeri

III I

I,II,III -Mengajurkan pasien untuk istirahat -Mengkaji nyeri pasien skala II I G. Evaluasi Tanggal/ jam 16/01/2011

DX I

Catatan perkembangan S: Pasien mengatakan kepelanya sakit seperti diremas-remasa saat berjalan O: Pasien terlihat menahan nyeri Skala nyeri 7 A: Masalah nyeri belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1,5 S: pasien mengatakan pandangannya kaburdan berkunang-kunang O: Pasien masih terbaring ditempat tidur A:Masalah resiko injuri belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1,4 S: Pasien mengatakan lemas dan belum bisa melakukan ak tifitas secara mandiri O: Masalah intolenransi aktifitas belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1,4 S: Pasien mengatakan kepelanya sakit sudah berkurang

Paraf

II

III

17/01/2011

O: Pasien terlihat sudah lebih rileks Skala nyeri 7 A: Masalah nyeri teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 1,2 dan 3 S: pasien mengatakan pandangannya masih kabur dan berkunang-kunang O: Pasien terlihat sempoyongan A:Masalah resiko injuri belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1,4 S : Pasien mengatakan sudah tidak terlalu lemas dan bisa melakukan aktifitas seperti duduk dan minum O: Pasien sudah Nampak bertenaga A: Masalah intolenransi aktifitas teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1,2

II

III

S : Pasien mengatakan sudah tidak pusing O: Pasien sudah Nampak lebih rileks A: Masalah nyeri akut pada pasien dapat teratasi P: Hentikan intervensi S: Pasien mengatakan pandangannya berkunang-kunang ketika berdiri terlalu lama O: Pasien lebih tenang jika dalam posisi tidur A: Masalah resiko injuri teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1 4

18/01/2011

II

III

S: Pasien mengatakan badanya masih lemas O: Pasien terlihat tiduran dan masih dibantu keluarganya A: Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1, 2