BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengakajian
Hari/ tanggal : Senin/11 Oktober 2021
Tempat : Rumah Sakit Aman Sejahtera
Oleh : Yuni Indri Astutik
Sumber Data : Pasien dan Keluarga
Metode Pengumpulan Data : Wawancara

1. Identitas Pasien dan Penanggung Jawab

a. Identitas Pasien
Nama :Ny. S
Umur : 45 tahun
Alamat :Jalan cempaka no.35,
Jenis kelamin :Perempuan
Agama :Islam
Pekerjaan :Ibu rumah tangga
Pendidikan :SLTA
Tanggal masuk :11-10-2021
Diagnosa Medis :Hipertensi
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama :Tn. R
Umur :54 tahun
Alamat :Jalan cempaka no.35
Jenis Kelamin :Laki-laki
Agama :Islam
Hubungan dengan pasien :Suami
2. Riwayat Kesehatan Pasien
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan merasa pusing, mual muntah. Pasien juga mengatakan
pusing hilang timbul dan buyer. Pasien mengatakan badan terasa nyeri
menjalar sampai ke tangan dan kaki, dan nyeri terasa seperti diremas-
remas. Pasien mengatakan badannya lemas dan terasa letih.
 b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke Rumah Sakit pada hari Senin tanggal 11 Oktober 2021
jam 08.00 dengan keluhan pasien mengatakan merasa pusing, mual
muntah. Pasien juga mengatakan pusing hilang timbul dan buyer. Pasien
mengatakan badan terasa nyeri menjalar sampai ke tangan dan kaki, skala
nyeri 8 dan nyeri terasa seperti diremas-remas, terasa setiap 5 menit, dan
nyeri terasa saat beraktifitas. Pasien mengatakan badannya lemas dan terasa
letih. Keluhan sudah ada sejak 2 hari yang lalu. Pasien nampak lemas dan
nampak menahan nyeri.
c. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pasien mengatakan belum pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya dan
tidak pernah mengalami penyakit serius. Saat keluhan muncul pasien tidak
terlalu memperhatikan.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarga ada yang menderita hipertensi, yaitu ibu dan
kakak perempuannya.
3. Genogram

4. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
 Pasien mengatakan merasa khawatir dengan penyakit yang dialami
sekarang karena belum pernah dirawat di rumah sakit sebelummya. Pasien
juga mengatakan tidak pernah mengontrol dan memeriksakan
kesehatannya.
b. Pola Nutrisi
Saat masih sehat pasien mengatakan makan 3xsehari habis 1 porsi
Selama sakit pasien mengatakan makan 3xsehari tapi hanya habis ½ porsi
c. Pola Eliminasi
Saat masih sehat pasien mengatakan BAB 2xsehari dan bak 3xsehari,
jumlah dan warna normal, bau khas
Selama sakit pasien mengatakan BAB 2xsehari dan BAK 3x sehari
d. Pola Aktivitas dan Latihan

No. Aktivitas dan Latihan 0 1 2 3 4

1 Makan/minum √

2 Toileting √

3 Berpakaian √

4 Mobilitas di tempat tidur √

5 Berpindah tempat √

6 ROM √

*keterangan : 0 (mandiri), 1 (dengan alat bantu), 2 (dibantu orang lain), 3 (dibantu

orang lain&alat), 4 (tergantung total)

e. Pola Tidur dan Istirahat

Saat masih sehat pasien mengatakan tidur 8 jam/hari mulai dari jam 20.00
wib
Selama sakit pasien mengatakan tidur 7 jam/hari mulai dari jam 21.00 wib
f. Sensori
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, pendengaran jelas, pasien dapat
menjawab pertanyaan perawat, pasien mengatakan tidak pernah
memperhatikan penyakitnya.
 g. Konsep Diri
1) Identitas diri
Pasien mampu mengenali dirinya sebagai seorang ibu rumah tangga
denga. 3 orang anak, 2 perempuan dan 1 laki-laki.
2) Gambaran diri
Pasien merasa bahwa dirinya sedang sakit dan membutuhkan
perawatan.
3) Ideal diri
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan berkumpul kembali
bersama keluarganya.
4) Harga diri
Pasien dapat menerima keadaan yang dialami sekarang dan tampak
selalu kooperatif terhadap perawat yang merawatnya.
5) Peran diri
Selama ini pasien berperan sebagai ibu rumah tangga di keluarganya.
h. Seksual dan Reproduksi
Pasien mengatakan haid normal dan lancar.
i. Pola Peran dan Hubungan
Pasien mengatakan mampu mengenali lingkungannya dengan baik dan
mampu berinteraksi. Keluarga mengatakan pasien ramah dengan
lingkungan.
j. Manajemen Koping Stres
Pasien mengatakan jika ada masalah selalu dibicarakan dengan suami dan
keluarganya. Pasien nampak masih khawatir dengan penyakitnya.
k. Sistem Nilai dan Keyakinan
Pasien beragama Islam, selalu mengerjakan sholat 5 waktu dan selalu
berdoa untuk kesembuhannya.
5. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Kesadaran compos mentis

Tanda-Tanda Vital : TD : 200/90 mmHg, N :100x/menit, Rr :28 x/menit,

S :37 °c

Head to toe
 a. Kepala
Bentuk simetris, tidak ada lesi, keadaan rambut bersih.
b. Mata, telinga, hidung
1) Mata :bentuk simetris ka/ki, pupil normal, conjungtiva tidak anemis,
tidak ada ikterik
2) Telinga :bentuk simetris ka/ki, tidak ada lesi dan benjolan, bersih
3) Hidung :bentuk simetris, tidak ada lesi dan benjolan, bersih
c. Mulut
Bersih, struktur gigi normal, tidak ada tonsilitis
d. Leher
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran tyroid dan limfa
e. Dada/Thorak
1) Inspeksi :gerakan dada normal
2) Palpasi :Tidak ada edema
3) Perkusi :suara sonor
4) Auskultasi :tidak ada bunyi nafas tambahan
f. Abdomen
1) Inspeksi :bentuk normal
2) Palpasi :tidak ada edema
3) Perkusi :tidak ada nyeri tekan
4) Auskultasi :bising usus 15x/menit
g. Genitalia
Pasien mengatakan tidak ada lesi
h. Ekstremitas
1) Atas : anggota tubuh lengkap tangan ka/ki, dapat digerakkan dengan
baik, tidak ada lemah otot, tidak ada lesi
2) Bawah : anggota tubuh lengkap kaki ka/ki, dapat digerakkan dengan
baik, tidak ada lemah otot, tidak ada lesi
i. Kulit
Turgor kulit baik, tidak ada lesi.
6. Pemeriksaan Penunjang
Senin 11-10-2021
a. Hb :14,4 g/dl
b. Eritrosit :4,4 jt/mmk
 c. Leukosit :3.200 rb/mmk
d. Trombosit :105.000/mmk
e. Leukosit DL :
1) Segmen :39,75
2) Limfosit :44,6
3) Monosit :15,7

7. Terapi/ Pengobatan
a. Senin 11-10-2021
Amlodipin 1x1/hari
HCT 1x1/hari
Paracetamol 3x1/hari
b. Selasa 12-10-2021
Amlodipin 1x1/hari
Paracetamol 3x1/hari
c. Rabu 23-10-2021
Amlodipin 1x1/hari
Paracetamol 3x1/hari

A. Analisa Data

No Symtom Etiologi Problem

1 DS : Peningkatan Penurunan curah
1.Pasien mengatakan pusing, afterload jantung
mual muntah
2.Pasien juga mengatakan
pusing hilang timbul dan buyer.

DO :
TD : 200/90 mmHg
N : 100x/menit
Rr : 28x/menit
S : 37°c
 2 DS : Peningkatan tekanan Nyeri akut
Pasien mengatakan badan vaskular serebral dan
terasa nyeri menjalar sampai iskemia
tangan dan kaki
P : TD meningkat, saat
beraktivitas
Q : Seperti diremas-remas
R : di badan, tangan, dan kaki
S:8
T: 5 menit

DO :
Pasien nampak menahan nyeri
3 DS : Kelemahan, Intoleransi
Pasien mengatakan badannya ketidakseimbangan aktivitas
lemas dan letih suplai dan kebutuhan
O2
DO :
Pasien nampak lemas
Hasil skor pengkajian aktivitas:
Toileting, berpakaian,
berpindah tempat (2)/ dibantu
orang lain

B. Diagnosis Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan aftetload
2. Nyeri akut berhubungan penigkatan tekanan vaskular serebral dan iskemia
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan
suplai dan kebutuhan O2
C. Perencanaan

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil (NIC)
 (NOC)
1. Penurunan curah Setelah dilakukan 1. Identifikas dan
jantung berhubungan tindakan keperawatan rawat serta
dengan peningkatan selama 2x24 jam membatasi
aftetload, ditandai diharapkan teratasi komplikasi akibat
dengan : dengan kriteria hasil : ketidakseimbanga
DS : 1. Pasien tidak n antara suplai dan
1.Pasien mengatakan pusing konsumsi oksigen
pusing, mual muntah 2. Ttv dalam batas miokard
2.Pasien juga normal 2. Identifikasi tanda
mengatakan pusing (Td :120/80 gejala primer
hilang timbul dan mmHg, penurunan curah
buyer. N:60x/menit, jantung
Rr:22x/menit, 3. Identifikasi tanda
DO : S:36°c) gejala sekunder
TD : 200/90 mmHg penurunan curah
N : 100x/menit jantung
Rr : 28x/menit 4. Monitor ttv
S :37°c 5. Monitor saturasi
oksigen
6. Monitor EKG 12
sadapan
7. Posisikan semi
fowler
8. Berikan terapi
relaksasi untuk
mengurangi stres
9. Anjurkan
beraktivitas fisik
sesuai toleransi
10. Kolaborasi
pemberian
antiaritmia
2. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Identifikasi
berhubungan tindakan keperawatan karakteristik nyeri
penigkatan tekanan selama 2x24 jam 2. Identifikasi skala
vaskular serebral dan diharapkan teratasi nyeri
iskemia,ditandai dengan kriteria hasil : 3. Monitor respon
dengan : 1. Pasien menjadi verbal dan
DS: lebih nyaman nonverbal
Pasien mengatakan 2. Skala nyeri 4. Identifikasi faktor
badan terasa nyeri berkurang (8 yang memperberat
P : TD meningkat, saat menjadi 3) dan memperingati
beraktivitas 3. Tidak ada rasa nyeri
Q : Seperti diremas- nyeri 5. Fasilitasi istirahat
remas dan tidur
R : di badan, tangan, 6. Kontrol
dan kaki lingkungan yang
S:8 memperbaiki rasa
T: 5 menit nyeri
7. Jelaskan penyebab
DO : nyeri
Pasien nampak 8. Ajarkan teknik
menahan nyeri nonfarmakologi
relaksasi nafas
dalam
9. Kolaborasi
pemberian obat
analgetik
3. Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan 1. Identifikasi
berhubungan dengan tindakan keperawatan gangguan fungsi
kelemahan, selama 2x24 jam tubuh yang
ketidakseimbangan diharapkan teratasi menyebabkan
suplai dan kebutuhan dengan kriteria hasil : kelelahan
O2, ditandai dengan : 1. Tidak ada 2. Monitor kelelahan
DS : kelemahan fisik
 Pasien mengatakan 2. Pasien dapat 3. Monitor lokasi
badannya lemas dan melakukan ketidaknyamanan
letih aktivitas secara selama
mandiri beraktivitas
DO : 4. Sediakan
Pasien nampak lemas lingkungan yang
Hasil skor pengkajian nyaman
aktivitas: 5. Lakukan latihan
Toileting, berpakaian, gerak pasif/aktif
berpindah tempat (2)/ 6. Berikan aktivitas
dibantu orang lain distraksi yang
menyenangkan
7. Ajarkan tirah
baring
8. Ajarkan
melakukan
aktivitas secara
bertahap
9. Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang
cara meningkatkan
asupan makanan

D. Pelaksanaan dan Evaluasi

No Hari/ Jam Implementasi Evaluasi Ttd

. Tgl
Dx
I Senin/11 08.00 1. Mengidentifikasi dan S: Ns.
Oktober rawat serta membatasi Pasien mengatakan Y
2021 komplikasi akibat pusing, mual
ketidakseimbangan muntah.
antara suplai dan Pasien juga
 konsumsi oksigen mengatakan pusing
miokard hilang timbul dan
2. Mengidentifikasi tanda buyer.
08.30 gejala primer
penurunan curah O:TD :200/90
jantung mmHg
3. Mengidentifikasi tanda N : 100x/menit
09.00 gejala sekunder Rr : 28x/menit
penurunan curah S :37°c
jantung
4. Memonitor ttv A:Penurunan curah
5. Momonitor saturasi jantung belum
10.00 oksigen teratasi
10.30 6. Memonitor EKG 12
sadapan P:Lanjutkan
11.00 7. Memposisikan semi intervensi (no
fowler 2,4,5,7,8,10)
11.30 8. Memberikan terapi
relaksasi untuk
12.00 mengurangi stres
9. Menganjurkan
beraktivitas fisik sesuai
12.30 toleransi
10. Berkolaborasi
pemberian obat
13.00 antiaritmia
II Senin/11 08.00 1. Mengidentifikasi S : Pasien Ns.
Oktober karakteristik nyeri mengatakan badan Y
2021 08.30 2. Identifikasi skala nyeri terasa nyeri
3. Memonitor respon menjalar sampai
09.00 verbal dan nonverbal tangan dan kaki
4. Mengidentifikasi faktor
yang memperberat dan O : Pasien nampak
 10.00 memperingati nyeri menahan nyeri
5. Memfasilitasi istirahat Skala nyeri :8
dan tidur
6. Mengontrol lingkungan A : Nyeri akut
10.30 yang memperbaiki rasa belum teratasi
nyeri
11.00 7. Jelaskan penyebab P : Lanjutkan
nyeri intervensi (no
8. Mengajarkan teknik 2,3,5,6,8,9)
nonfarmakologi
11.30 relaksasi nafas dalam
9. Berkolaborasi
12.00 pemberian obat
analgetik

12.30

III Senin/11 08.00 1. Mengidentifikasi S : Pasien Ns.

Oktober gangguan fungsi tubuh mengatakan Y
2021 yang menyebabkan badannya lemas
kelelahan dan letih
2. Memonitor kelelahan
08.30 fisik O : Pasien nampak
3. Memonitor lokasi lemas
09.00 ketidaknyamanan
selama beraktivitas A : Intoleransi
4. Menyediakan aktivitas belum
10.00 lingkungan yang teratasi
nyaman
5. Melakukan latihan P : Lanjutkan
 10.30 gerak pasif/aktif intervensi (no
6. Memberikan aktivitas 2,3,5,6,7,8,9)
11.00 distraksi yang
menyenangkan
7. Mengajarkan tirah
baring
11.30 8. Mengajarkan
melakukan aktivitas
12.00 secara bertahap
9. Berkolaborasi dengan
ahli gizi tentang cara
12.30 meningkatkan asupan
makanan

Hari ke-2
No. Hari/Tgl Jam Implementasi Evaluasi Tt
Dx d
I Selasa/12 08.00 1. Mengidentifikasi S: Ns.
Oktober tanda gejala primer Pasien mengatakan Y
2021 penurunan curah masih pusing, mual
jantung muntah sudah tidak
2. Memonitor ttv terasa
08.30 3. Momonitor saturasi
oksigen O: TD :170/80
09.00 4. Memposisikan semi mmHg
fowler N :98x/menit
5. Memberikan terapi Rr :26x/menit
10.30 relaksasi untuk S :37°c
mengurangi stres
6. Berkolaborasi A:Penurunan curah
11.00 pemberian obat jantung teratasi
antiaritmia sebagian
 P:Lanjutkan
11.30 intervensi (no
2,3,4,6)
II Selasa/12 08.00 1. Identifikasi skala S : Pasien Ns.
Oktober nyeri mengatakan badan Y
2021 2. Memonitor respon masih terasa nyeri
08.30 verbal dan nonverbal
3. Memfasilitasi O : Pasien nampak
istirahat dan tidur menahan nyeri
4. Mengontrol Skala nyeri :6
10.00 lingkungan yang
memperbaiki rasa A : Nyeri akut
nyeri teratasi sebagian
10.30 5. Mengajarkan teknik
nonfarmakologi P : Lanjutkan
relaksasi nafas dalam intervensi (no
6. Berkolaborasi 2,3,5,6)
pemberian obat
analgetik
11.30

12.00
III Selasa/12 08.00 1. Memonitor kelelahan S : Pasien Ns.
Oktober fisik mengatakan Y
2021 2. Memonitor lokasi badannya masih
08.30 ketidaknyamanan lemas
selama beraktivitas O : Pasien nampak
3. Melakukan latihan lemas
gerak pasif/aktif
 4. Memberikan A : Intoleransi
09.00 aktivitas distraksi aktivitas teratasi
yang menyenangkan sebagian
5. Mengajarkan tirah
09.30 baring P : Lanjutkan
6. Mengajarkan intervensi (no
melakukan aktivitas 1,3,6,7)
secara bertahap
7. Berkolaborasi
dengan ahli gizi
10.30 tentang cara
meningkatkan
asupan makanan
11.00

12.00

Hari ke-3
No Hari/Tgl Jam Implementasi Evaluasi Ttd
.
Dx
I Rabu/13 08.0 1. Memonitor ttv S: Ns.
Oktober 0 2. Momonitor saturasi Pasien mengatakan Y
2021 oksigen pusing berkurang
09.0 3. Memposisikan semi
0 fowler O: TD :120/80 mmHg
4. Berkolaborasi N :88x/ menit
pemberian obat Rr :24x/menit
10.0 antiaritmia S : 36,5°c
0
 A:Penurunan curah
jantung teratasi
11.0
0 P:Hentikan intervensi
II Rabu/13 08.0 1. Memonitor respon S : Pasien mengatakan Ns.
Oktober 0 verbal dan nonverbal nyeri berkurang Y
2021 2. Memfasilitasi
istirahat dan tidur O : Pasien nampak
09.0 3. Mengajarkan teknik lebih nyaman
0 nonfarmakologi Skala nyeri :3
relaksasi nafas dalam
4. Berkolaborasi A : Nyeri akut teratasi
10.0 pemberian obat
0 analgetik P : Hentikan
intervensi

11.0
0

III Rabu/13 08.0 1. Memonitor kelelahan S : : Pasien Ns.

Oktober 0 fisik mengatakan sudah Y
2021 2. Melakukan latihan mampu beraktivitas
gerak pasif/aktif
3. Mengajarkan O : Pasien nampak
08.3 melakukan aktivitas lebih segar
0 secara bertahap
4. Berkolaborasi dengan A : Intoleransi
ahli gizi tentang cara aktivitas teratasi
09.0 meningkatkan asupan
0 makanan P : Hentikan intervensi
10.0
0