FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama mahasiswa yang mengkaji : Alen Ansyari A.G

NIM : 2104004
Ruangan : Lontara 3 ( Onkologi )
Tanggal Pengkajian : 27/12/2021
Kamar : 8/4
Tanggal masuk RS : 21/12/2021
No. RM : 955125
Waktu pengkajian : 10.00

I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama : Ny. A
Tempat/tanggal lahir (umur) : 31.12.1969 (51 Tahun )
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Agama/suku : Islam
Warga negara : WNI
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
 Alamat : Watttang Kec balawa
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. A
Alamat : Watttang Kec balawa
Hubungan dengan pasien : Anak kandung

II. DATA MEDIK

A. Dikirim oleh : Pasien masuk melalui IGD
B. Diagnosa Medik : Tumor Mandila Sinistra
C. Pengunaan alat medic : terpasang Infuse dengan cairan NaCl 0,9 %

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Pasien Tampak terbaring di tempat tidur

B. KELUHAN UTAMA: Nyeri pada rahang bawah
C. RIWAYAT KELUHAN UTAMA: Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan adanya
benjola pada dagu sejak empat bulan yang lalu awalnya sebesar jeruk limau, nyeri yang
dirasakan hilang timbul dan di bawa ke rumah sakit untuk melakukan pemeriksaan dan
mendapatkan penatalaksaan medis selanjutnya. Pasien masuk kerumah sakit dengan
keluhan utama nyeri pada dagu atau rahang bawa, di buktikan pengkajian nyeri
di dapatkan P : Adanya benjola pada rahang bawah
Q : Nyeri seperti tertusuk tusuk
R : Nyeri pada dagu rahang bawah
S : Skala Nyeri 5 ( NRS )
T : Hilang timbul ( 5-10 menit )
D. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Composmentis
Kuantitatif : E4 M6 V5
Tekanan Darah : 120/84 mmHg
Suhu : 36°C
Nadi : 88 x/menit
 Pernapasan frekuensi : 20 x/menit
E. PENGUKURAN
1. Tingi Badan : 150 cm
2. Berat Badan : 47 kg
3. Indeks Massa Tubuh : 20.8 kg/m2

F. GENOGRAM

× × × ×

× × 75 × 78
× × × 75 ×

56 × 52

Keterangan :

: : Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Garis pernikahan

: Garis keturunan
 : Garis tinggalserumah

Generasi I : Kakek dan nenek pasien dua duanya sudah meninggal dunia dan tidak memiliki
riwayat penyakit yang sama dengan pasien

Generasi II: Ayah pasien telah meninggal dunia, dan ibu pasien masih hidup dan tidak memilikiri
wayat penyakit yang samadengan pasien saat ini

Generasi III :Pasien merupakan anak ketiga dan memiliki dua orang kaka satu perempuan dan
satu laki laki telah meninggal dunia

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

a. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

1. Riwayat penyakit yang pernah di alami :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dan tidak perna di rawat di rumah
sakit sebelumnya
2. Riwayat kesehatan sekarang :

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit 1. Aktivitas pasien tampak dibantu
1. Pasien mengatakan sebelum sakit, ia 2. Terdapat luka post operasi
melakukan aktivitas seperti biasanya 3. Pasien nampak lemas
Keadaan sejak sakit/sakit saat ini 4. Pasien tampak kesakitan
1. Pasien mengatakan Nyeri pada
rahang bawa seperti di tertusuk tusuk
2. Pasien mengatakan nyeri yang di
rasakan hilang timbul
3. Pasien mengatakan tidak bisa
melakukan aktivitas
4. Pasien mengatakan mengalami
kesulitan mengunya dan menelan
makanan dan tidak bisa makan seperti
biasanya
b. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
Data subyektif
Keadaan sebelum sakit
1. Pasien mengatakan makan 3x
sehari dengan porsi 1 piring: Nasi,
lauk dan pauk
Keadaan sejak sakit/sakit saat ini
1. Pasien mengatakan tidak bisa
makan seperti biasanya
2. Pasien mengatakan makan di
bantu alat (NGT)
c. KAJIAN POLA ELIMINASI
Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan BAB dan BAK lancar.
Keadaan sejak sakit/sakit saat ini
Pasien mengatakan selama sakit BAB dan BAK pasien selama di rumah sakit masih
lancar
d. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Data obyektif
1. Kepala
a. Keadaan rambut: warna rambu
pasien berwarna hitam, Rambut
lurus
b. Mata: Tampak anemis
c. Hidung: Bentuk hidung pasien
simetris
2. Rongga mulut: Tampak mukosa mulut
kering
3. Leher : Tampak terpasang verban lua
operasi
4. Abdomen
a. Inspeksi bentuk: Simetris kiri dan
kanan, datar,tidak ada distensi
abdomen
b. Perkusi: Timpani
c. Auskultasi : Bising usus normal, 7
x/menit
d. Hepar : Tidak ada pembesaran
e. Lien :Tidak ada pembeasaran
Data subyektif Data obyektif
Keadaan sebelum sakit 1. Aktivitas harian
1. Pasien mengatakan sebelum sakit 2. Makan : 1
mampu melakukan aktivitas seperti 3. Mandi :2
biasanya 4. Berpakaian: 2
Keadaan sejak sakit/sakit saat 5. Kerapian: 2
1. Pasien mengatakan tidak bisa 6. BAB : 2
melakukan aktivitas seperti biasanya 7. BAK : 2
karena harus dirawat di rumah sakit 8. Mobilisasi ditempat tidur : 0
2. Pasien hanya berbaring di tempat 9. Ambulasi : 0
tidur 10. Anggota gerak cacat : tidak
ada
11. Tracheostomi : Tidak ada

12. Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Bantuan dengan alat
2 : Bantuan orang
3 : Bantuan orang dan
alat
4 : Bantuan penuh

a. Pemeriksaan fisik
1) Thoraks dan pernapasan
a) Inspeksi : Dinding dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : Ekspansi dinding dada simetris kiri dan kanan
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
b) Auskultasi : Vesikuler normal, Tidak ada ronchi dan
wheezing
2) Jantung
Inspeksi ictus cordis : Tidak tampak ictus cordis
 Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Batas atas ICS III linea parasternal sinistra
batas kiri ICS V linea midlavikula sinistra
batas kanan ICS IV linea stemalis dextra
Auskultasi : Reguler, Tidak ada suara murmur
3) Lengan dan tungkai
Kekuatan otot :
a) Uji kekuatan otot
4 4
4 4

Keterangan :

5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh, mampu

melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan penuh.
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi, mampu melawan
dengan tahan sedang.
3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakan pasif)
1 : Tidak ada kontraksi otot
Refleks fisiologis : Positif
Refleks patologis : Negatif
Clubbing finger : Positif
Varices tungkai : Positif
PASIEN RSUD PANEMBAHAN SENOPATI
e. KAJIAN POLA TIDUR

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit 1. Pasien tampak terjaga pada
1. Pasien mengatakan pola malam hari
tidur teratur, pada malam hari 2. Pola tidur pasien tampak
7-8 jam, dan siang hari 3-5 jam terganggu
 karena nyeri

Keadaan sejak sakit/sakit saat

1. Pasien mengatakan pola
tidur pasien teratur namun
pasien sesekali terbagun karena
nyeri yang di rasakan

1. POLA PERSEPSI KOGNITIF

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit 1. Mampu mengenali tempat,
orang, dan memberikan
1. Pasien mengatakan tidak
respon non verbal dan verbal
pernah menggunakan alat
bantu pendengaran dan
penglihatan

Keadaan sejak sakit

1. Pasien mengatakan tidak

menggunakan alat bantu
penglihatan dan pendengaran

1. Pemeriksaan fisik
Penglihatan
a. Cornea : Refleks kornea baik.
b. Pupil : isokor, reflex terhadap cahaya baik
c. Lensa mata : Jernih dan tidak keruh

Pendengaran
 a. Pina : Simetris
b. Canalis :Ada serumen
c. N. I : Mampu membedakan bau, minyak angin dan pewangi
(parfum)
d. N. II : Pandangan sedikit kabur
e. N. IV sensorik : pasien mampu melirik ke kiri dan ke kanan
f. N. VII sensorik : Pasien Mampu mengespresikan wajah tersenyum dan
sedih, tidak mampu mengangkat kelopak mata sebelah kiri
g. N. VIII pendengaran : Pasien Mampu mendengarkan dengan baik,keseimbangan
kurang baik.

f. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Data subyektif Data obyektif
Keadaan sebelum sakit: a. Observasi
1) Kontak mata: Pasien menatap
1. Pasien mengatakan sangat
teman bicara dengan baik
berteman baik dengan lingkungan
2) Rentang perhatian : Pasien
tetangga, maupun tempat iya
tampak memperhatikan dengan
tinggal.
baik saat berkomunikasih
Keadaan sejak sakit:
namun sesekali terdiam.
1. Pasien mengatakan tidak bisa 3) Suara dan tata bicara : Suara
bisa berinteraksi dengan baik sedikit kecil, sedikit lambat saat
dengan lingkungan sekitar karena berbicara mau pun merespon
pasien terganggu sakitlingkungan pertanyaan dari orang lain.
sekitar b. Pemeriksaan fisik
1) Kelainan bawaan yang nyata :
tidak ada
2) Abdomen
Bentuk: Tidak ada pembesaran
Bayangan vena : Tidak nampak
Bayangan massa :Tidak ada
g. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit: 1. Selama di rumah sakit pasien ditemani
oleh keluarga
1. Pasien mengatakan sering
beradaptasi dengan
masyarakat di lingkungan
tempat pasien tinggal

Keadaan sejak sakit:

1. Pasien mengatakan
tidak dapat melakukan
aktivitas seperti biasanya
karena keadaanya saat ini
yaitu pasien harus dirawat
di rumah sakit

h. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sejak sakit 1. Pasien tampak bergantung pada
keluarga, kebutuhan dipenuhi oleh
1. Pasien mengatakan telah
keluarga.
menerima keadaanya saat ini
2. Pemeriksaan fisik

TD : 120/84 mmHg
Suhu : 36°C
Nadi : 88 x/menit
RR : 20x/menit
 i. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

Data subyektif Data obyektif

1. Pasien mengatakan selama dirawat 1. Pasien tidak bisa melakukan ibada
di rumah sakit mempengharui kegiatan sholat
beribada yaitu sholat

J. TERAPI PEMBERIAN OBAT

No Catatan Pengobatan
1. Terpasang NACL 0,9 %/ 20 tetes/menit dosis 500 ml/hari
2. Asamtranexamat 1gram / 8 jam intravenal
3. Ceftriaxone 1 gram / 12 jam/ Intavena
4. Ketorolac /30 mg/ 8 jam/Intravena
5. Ranitidin/50mg/24jam/Intravena

C. Pemeriksaan Laboratorium

a. Pemeriksaan Patologi klinik

Nomor RM : 955125 No Registrasi : 20211206951001109959622

Nama Pasien : ARIDA Tgl. Registrasi : 23.12-2021 05:45:53
Jns kel.Tgl.Lahir : Perempuan 12.211969 Tgl Hasil : 23.12.2021 05:44:41
Romor Lab : RI509 Unit pengantar : Lontara 2 atas belakang
Diagnosa : Dokter rujukan : dr. Haryasena, Sp.B(K)onk

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI
( RUTIN )
WBC 5.5 400-10.0 10^3/ul
RBC 4.30 400-6.00 10^3/ul
HGB 12.9 12.0-16.0 gr/dl
HCT 39 37.0-48.0 %
MCV 91 80.0-97.0 fl
MCH 30 26.5-33.5 pg
MCHC 33 31.1-35.5 gr/dl
PLT 261 150-400 10^3/ul
RDW-SD 37.0-54.0 fl
RDW-CV 12.2 10.0-15.0
PDW 12.7 10.0-18.0 fl
MPV 10.6 6.50-11.50 FL
P.LCR 13.0-43.0 %
PCT 0.00 0.00-0.50 %
NEUT 49.0 52.0-75.0 %
LYMPN 39.1 20.0-40.0 %
MONO 6.7 2.00-8.00 10^3/ul
EO 4.5 1.00-3.00 10^3/ul
BASO 0.7 00.0-0.10 10^3/ul
RET 00.0-0.10 10^3/ul
LET I (L<10.P<20) mm
LET JAM II <10 mm
KOAGULASI
PT 10.2 10-14 Detik
INR 0.98
KIMIA DARAH
Glokosa
GDS 82 140 mg/dl
Fungsi ginjal
 Ureum 16 10-15 mg/dl
Kreatin 0.80 L(<1.3),P(<1.1) mg/dl
SGOT 26 26 <38
SGPT 18 9 <41

ELEKTROLOT
Natrium 144 136-145 mmol/l
Kalium 4.5 35-5.1 mmol/l
Klorida 1067 97-111 mmol/l

PENGELOMPOKAN DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Klien mengatakan nyeri pada rahang -
bawa menjalar sampai ke leher
- Klien mengatakan nyeri yang di
rasakan seperti tertusuk tusuk:
P : Nyeri post operasi
Q : Nyeri seperti tertusuk tusuk
R : Nyeri pada rahang bawa
S : Skala Nyeri 5 ( NRS )
T : Hilang timbul ( durasi 5-10
menit )
- Klien mengatakan cemas akan
keadaanya saat ini
Klien tampak sesekali kesakitan
- Klien tampak berbaring di tempat tidur
- Tampak ada verban pada rahang bawa
sampai ke leher
- Post operasi ameloblastom
- Klien tampak lemas
- TTV
Tekanandarah : 120/84 mmHg
Suhu : 36,
Nadi : 88 ×/menit
Pernafasan : 20 ×/menit
 ANALISA DATA

N DATA MASALAH ETIOLOGI

O
1. DS : Nyeri akut Ameloblastoma
1. Klien mengatakan nyeri pada berhubungan ↓
rahan bagian bawah dengan agen operasi
2. Klien mengatakan nyeri yang pencedera fisik ↓
di rasakan seperti tertusuk tusuk Kerusakan jaringan
- Pengkajian nyeri ↓
P : Nyeri karena adanya benjolan pada Di terima reseptor nyeri
rahang bagian bawah ↓
Q : Nyeri terasa seperti tertusuk tusuk Nyeri akut
R : Nyeri pada rahang bagian bawah
S : Skala nyeri 5 ( NRS )
T :Hilang timbul (durasi 5-10 menit)
DO :
1. Klien tampak kesakitan
2. Klien lemas
5. TTV
Tekanan darah :120/80 mmHg
Suhu : 36,
Nadi : 80 ×/menit
Pernafasan : 20 ×/menit

2. DS : Resiko infeksi b.d Ameloblastoma

1. Klien mengatakan terdapat luka tindakan ↓
 post operasi pada rahang bagian pembedahan Operasi
bawah ↓
DO : Post operasi
- Post operasi segmentektomi ↓
mandibula sinistra Terputusnya kontunuitas
- Tampak adanya pembengkakan jaringan akibat prosedur
pada rahang bawah. pembedahan
- TTV ↓
Tekanan darah : 120/84 mmHg Resiko infeksi
Suhu : 36
Nadi : 80 ×/menit
Pernafasan : 20 ×/menit

3. DS : Ansietas Ameloblastoma
1. Klien mengatakan cemas berhubungan ↓
dengan keadaanya saat ini dengan kurang Kurang pengetahuan
DO : terpaparnya tentang informasi
1. Klien tampak gelisah informasi ↓
2. Klien tampak cemas Gelisah

Ansietas

DIAGNOSISI

No Diagnosis
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2 Anietas berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi
3 Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (SIKI)
(SDKI) (SLKI)

Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan Intervensi Utama:

dengan agen pendera fisik
keperawatan selama 3x24
jam, maka diharapkan tingkat
nyeri menurun dan kontrol
nyeri meningkat dengan
kriteria hasil:
1) Keluhan Nyeri dari sedang
menjadi menurun
Observasi
1) Identifikasi karakteristik
nyeri (mis. pencetus, pereda,
kualitas, lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
Teraupetik

1). Berikan teknik non

farmakoligis untuk mengurangi
rasa nyeri

2). kontrol lingkungan yang

memperberat nyeri

Edukasi

1) jelaskan strategi meredahkan

nyeri

2) anjurkan mengunakan
analgesic secara tepat

Kolaborasi

1) Kolaborasi pemberian obat

dan jenis analgesik, sesuai
indikasi

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (SIKI)

(SDKI) (SLKI)
Ansietas berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi
kurang terpaparnya informasi
Observasi
keperawatan selama 3x24 jam 1) Monitor tanda ansietas
maka ansietas menurun verbal dan non verbal
dengan kriteria hasil : 2) Identifikasih saat tingkat
1. Verbalisasi khawatir akibat ansietas berubah
kondisi yang dihadapi Teraupetik
menurun 1) Ciptakan suasana teraupetik
2. Perilaku gelisah menurun untuk menumbuhkan
kepercayaan
Edukasi
1) Jelaskan prosedur dan
termasuk sensasi yang bisa di
alami
2) informasikan secara fiktual
mengenai diagnosis, dan
pengobatan
Kolaborasi
1. pemberian obat ansietas jika
perlu

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (SIKI)

(SDKI) (SLKI)

Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi

dengan kerusakan integritas keperawatan selama 3 × 24
Observasi
kulit jam diharapkan Tingkat
infeksi menurun dengan 1. Monitor tanda dan
kriteria hasil: gejala infeksi local dan
sistematik
2. Demam kemerahan
Terapeutik
nyeri dan bengkak
 menurun 1. Batasi jumlah
pengunjung
2. Berikan perawatan luka
diarea yang terdapat lesi
3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
4. Pertahankan teknik
aseptic pada pasien berisiko
tinggi
Edukasi

1. Jelaskan tanda dan gejala

infeksi
2. Jelaskan cara mencuci
tangan dengan benar
Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian
antibiotic

PENATALAKSANAAN IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Tanggal Diagnosis Implementasi Evaluasi

1 Selasa Nyeri akut Observasi Hari: selasa 28.12.2021
28.12.2021 berhubungan 1) Mengidentifikasi Jam 13:00-13:15
09 : 00 dengan agen karakteristik nyeri (mis. S: Klien mengatakan nyeri
pencedera pencetus, pereda, kualitas, pada rahang bawa menjalar
fisik lokasi, intensitas, frekuensi, sampai ke leher
 durasi)
Hasil : - Pengajian nyeri
P : Nyeri pada luka post
operasi segmentektomi
mandibula sinistra
Q : Nyeri terasa seperti
tertusuk tusuk
R : Nyeri pada rahang
sampai ke leher
S : Skala nyeri 5 ( NRS )
T : Hilang timbul (durasi
09 : 05 5-10)
Teraupetik
1). Memberikan teknik non
farmakoligis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil:
Mengajarkan pasien
melakukan teknik relaksasi
napas dalam
2). Mengontrol lingkungan
yang memperberat nyeri
Hasil:
Mengatur lingkungan pasien
09:10 agar lebih nyaman dengan
mengatur suhu, pencahayaan
dan kebisingan pada
lingkungan pasien agar pasien
dapat beristirahat dengan baik
Edukasi
09: 15 1) Menjelaskan strategi
P : Nyeri luka post operasi
segmentektomi mandibula
sinistra
Q : nyeri seperti tertusuk
tusuk
R : Nyeri pada rahang
bawah sampai leher
S : Skala nyeri 4 (NRS )
T : Nyeri di rasakan hilang
timbul durasi ( 5-10 menit)
O:
- Keadaan umum baik
sadar penuh
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1) Identifikasi karakteristik
nyeri lokasi durasi dan
kualitas
2). Berikan teknik non
farmakoligis untuk
mengurangi rasa nyeri
3) Control lingkungan yang
dapat memperberat nyeri
4) Jelaskan strategi peredah
nyeri
5) Beriakan obat analgesik,
sesuai indikasi
 meredahkan nyeri
Hasil:
Pasien tampak memahami
teknik relaksasi napas dalam
yang telah diajarkan
Kolaborasi
1) Melakukan pemberian obat
Hasil :
Telah di berikan obat
ketorolack 30mg/8 jam/
Intravena
2 28.12.2021 Ansietas Observasi S:
09:20 berhubungan 1) Memonitor tanda ansietas Pasien mengatakan sudah
dengan verbal dan non verbal memahami apa yang di
kurang Hasil : jelaskan kecemasan pasien
terpaparnya Pasien mengatakan cemas dan teratasi
informasi pasien tampak gelisa O:
2) Mengidentifikasih saat Keadaan umum pasien baik (
tingkat ansietas berubah sadar penuh)
Hasil: A:
Saat pasien mendapatkan Masalah teratasi
penjelasan tentang keadaanya P:
pasien tampak lebih tenang Pertahankan intervensi
09:25 Teraupetik 1) Monitor tanda ansietas
1) Menciptakan suasana verbal dan non verbal
teraupetik untuk 2) Identifikasih saat tingkat
menumbuhkan kepercayaan ansietas berubah
Hasil: 1) Ciptakan suasana
Pasien tampak lebih tenang teraupetik untuk
09:30 Edukasi menumbuhkan kepercayaan
1) Menjelaskan prosedur dan 1) Jelaskan prosedur dan
 termasuk sensasi yang bisa di termasuk sensasi yang bisa
alami di alami
Hasil: 2) informasikan secara
Menjelaskan kepada pasien fiktual mengenai diagnosis,
tentang tujuan pengobatan dan pengobatan
yang diberikan
2) Menginformasikan secara
fiktual mengenai diagnosis,
dan pengobatan
Hasil:
Pasien memahami dan
mengetahui tentang
keadaanya saat ini dan
prosedur pengobatan yang
akan diberikan

3 28.12.2021 Resiko Observasi Hari selasa: 28.12.2021

09:40 infeksi 1. Memonitor tanda dan Jam : 13:30-13:45
berhubungan gejala infeksi local dan S:
dengan sistematik Klien mengatakan terdapat
tindakan Hasil: luka post operasi pada
pembedahan Tidak di temukan adanya rahang bagian bawah
gejala infeksi pada area luka O:
09:45 Terapeutik - Tampak terpasang
1. Memberikan perawatan perban pada area
luka diarea yang terdapat lesi luka post operasi orif
Hasil: - Tampak ada
Melakukan perawatan luka pembengkakan pada
untuk mecegah terjadinya area luka post
infeksi sesuai dengan operasi
 instruksi dokter
2. Mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
Hasil:
Perawat dan keluarga pasien
mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
09:50 Edukasi
1. Menjelaskan tanda dan
gejala infeksi
Hasil:
Keluarga pasien dapat
mengetahui tanda dan gejala
bila terjadi resiko infeksi
2. Menjelaskan cara mencuci
tangan dengan benar
Hasil:
Keluarga pasien telah
mengetahui langkah langkah
mencuci tangan dengan benar
Kolaborasi
1. Melakukan pemberian obat
Hasil:
Pasien telah di berikan obat
Ceftriaxone 1 gram/12 jam/
melalui Intravena
1 Rabu Nyeri akut Observasi
29.12.2021 berhubungan 1) Mengidentifikasi
09:00 dengan agen karakteristik nyeri (mis.
A : Resiko Infeksi masalah
belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda dan gejala
infeksi local dan sistematik
2. Berikan perawatan luka
diarea yang terdapat lesi
3. Mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
4. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
5. Jelaskan cara mencuci
tangan dengan benar
6. Lakukan kolaborasi
pemberian antibiotic
Rabu: 29.12.2021
Jam : 13:00-13:15
S: Klien mengatakan masih
 pencedera pencetus, pereda, kualitas,
fisik lokasi, intensitas, frekuensi,
durasi)
Hasil : - Pengajian nyeri
P : Nyeri pada luka post
operasi segmentektomi
mandibula sinistra
Q : Nyeri terasa seperti
tertusuk tusuk
R : Nyeri pada rahang
sampai ke leher
S : Skala nyeri 4 ( NRS )
T : Hilang timbul (durasi
5-10)
09:05 Teraupetik
1). Memberikan teknik non
farmakoligis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil:
Mengajarkan pasien
melakukan teknik relaksasi
napas dalam
2). Mengontrol lingkungan
yang memperberat nyeri
Hasil:
Mengatur lingkungan pasien
agar lebih nyaman dengan
09:10 mengatur suhu, pencahayaan
dan kebisingan pada
lingkungan pasien agar pasien
dapat beristirahat dengan baik
merasakan nyeri pada
rahang bagian bawah tapi
sudah mulai berkurang
P : Nyeri luka post operasi
segmentektomi mandibula
sinistra
Q : nyeri seperti tertusuk
tusuk
R : Nyeri pada rahang
bawa menjalar sampai ke
leher
S : Skala nyeri 3 (NRS )
T : Nyeri di rasakan hilang
timbul durasi ( 5-10 menit)
O: Keadaan umum baik
sadar penuh
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1) Identifikasi karakteristik
nyeri lokasi durasi dan
kualitas
2). Berikan teknik non
farmakoligis untuk
mengurangi rasa nyeri
3) Control lingkungan yang
dapat memperberat nyeri
4) Jelaskan strategi peredah
nyeri
5) Beriakan obat analgesik,
sesuai indikasi
 Edukasi
1) Menjelaskan strategi
meredahkan nyeri
09: 15 Hasil:
Pasien tampak memahami
teknik relaksasi napas dalam
yang telah diajarkan
Kolaborasi
1) Melakukan pemberian obat
Hasil :
Telah di berikan obat
ketorolack 30mg/8 jam/
Intravena
2 Rabu Resiko Observasi Rabu: 29.12.2021
29.12.2021 infeksi 1. Memonitor tanda dan Jam : 13:15-13-30
09:20 berhubungan gejala infeksi local dan S:
dengan sistematik Klien mengatakan terdapat
tindakan Hasil: luka post operasi pada
pembedahan Tidak di temukan adanya rahang bagian bawah
gejala infeksi pada area luka O:
Terapeutik - Tampak terpasang
1. Memberikan perawatan perban pada area
09: 22 luka diarea yang terdapat lesi luka post operasi orif
Hasil: - Tampak ada
Melakukan perawatan luka pembengkakan pada
untuk mecegah terjadinya area luka post
infeksi sesuai dengan operasi
instruksi dokter A : Resiko Infeksi masalah
2. Mencuci tangan sebelum belum teratasi
dan sesudah kontak dengan P:
pasien dan lingkungan pasien Lanjutkan intervensi
 Hasil:
Perawat dan keluarga pasien
mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
Edukasi
09:30 1. Menjelaskan tanda dan
gejala infeksi
Hasil:
Keluarga pasien dapat
mengetahui tanda dan gejala
bila terjadi resiko infeksi
2. Menjelaskan cara mencuci
tangan dengan benar
Hasil:
Keluarga pasien telah
mengetahui langkah langkah
mencuci tangan dengan benar
Kolaborasi
09:35 1.Melakukan pemberian obat
Hasil:
Pasien telah di berikan obat
Ceftriaxone 1 gram/12 jam/
melalui Intravena
1 Kamis Nyeri akut Observasi
30.12.2021 berhubungan 1) Mengidentifikasi
09:00 dengan agen karakteristik nyeri (mis.
pencedera pencetus, pereda, kualitas,
fisik lokasi, intensitas, frekuensi,
durasi)
Hasil : - Pengajian nyeri
1. Monitor tanda dan gejala
infeksi local dan sistematik
2. Berikan perawatan luka
diarea yang terdapat lesi
3. Mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
4. Menjelaskan tanda dan
gejala infeksi
5. Jelaskan cara mencuci
tangan dengan benar
6. Lakukan kolaborasi
pemberian antibiotic
Kamis : 30.12.2021
Jam : 13:00-13:15
S: Klien mengatakan masih
nyeri pada rahan bagian
bawah sudah berkurang lebih
baik dari kemarin
P : Nyeri luka post operasi
 P : Nyeri pada luka post segmentektomi mandibula
operasi segmentektomi sinistra
mandibula sinistra Q : nyeri seperti tertusuk
Q : Nyeri terasa seperti tusuk
tertusuk tusuk R : Nyeri pada rahang
R : Nyeri pada rahang bawa
sampai ke leher S : Skala nyeri 2 (NRS )
S : Skala nyeri 3 ( NRS ) T : Nyeri di rasakan hilang
09:05 T : Hilang timbul (durasi timbul durasi ( 5-10 menit)
5-10) O: Keadaan umum baik
Teraupetik A : Masalah belum teratasi
1). Memberikan teknik non P : Lanjutkan Intervensi
farmakoligis untuk 1) Identifikasi karakteristik
mengurangi rasa nyeri nyeri lokasi durasi dan
Hasil: kualitas
Mengajarkan pasien 2). Berikan teknik non
melakukan teknik relaksasi farmakoligis untuk
napas dalam mengurangi rasa nyeri
2). Mengontrol lingkungan 3) Control lingkungan yang
yang memperberat nyeri dapat memperberat nyeri
Hasil: 4) Jelaskan strategi peredah
Mengatur lingkungan pasien nyeri
agar lebih nyaman dengan 5) Beriakan obat analgesik,
mengatur suhu, pencahayaan sesuai indikasi
09:10 dan kebisingan pada
lingkungan pasien agar pasien
dapat beristirahat dengan baik
Edukasi
1) Menjelaskan strategi
meredahkan nyeri
Hasil:
 Pasien tampak memahami
teknik relaksasi napas dalam
yang telah diajarkan dan
tampak pasien melakukan saat
merasakan nyeri
Kolaborasi
1) Melakukan pemberian obat
Hasil :
Telah di berikan obat
ketorolack 30mg/8 jam/
Intravena
2 30.12.2022 Resiko Observasi Kamis : 30.12.2021
09:20 infeksi 1. Memonitor tanda dan Jam : 13:15-13:30
berhubungan gejala infeksi local dan S:
dengan sistematik Klien mengatakan terdapat
tidakan Hasil: luka post operasi pada
pembedahan Tidak di temukan adanya rahang bagian bawah
gejala infeksi pada area luka O:
09:25 Terapeutik - Tampak terpasang
1. Memberikan perawatan perban pada area
luka diarea yang terdapat lesi luka post operasi orif
Hasil: - Tampak ada
Melakukan perawatan luka pembengkakan pada
untuk mecegah terjadinya area luka post
resiko infeksi sesuai dengan operasi
instruksi dokter A : Resiko Infeksi masalah
2. Mencuci tangan sebelum belum teratasi
dan sesudah kontak dengan P:
pasien dan lingkungan pasien Lanjutkan intervensi
Hasil: 1. Memonitor tanda dan
Perawat dan keluarga pasien gejala infeksi local dan
 mencuci tangan sebelum dan sistematik
sesudah kontak dengan pasien 2. Memberikan perawatan
09:30 Edukasi luka diarea yang terdapat lesi
1. Menjelaskan tanda dan 3. Mencuci tangan sebelum
gejala infeksi dan sesudah kontak dengan
Hasil: pasien dan lingkungan pasien
Keluarga pasien dapat 4. Menjelaskan tanda dan
mengetahui tanda dan gejala gejala infeksi
bila terjadi resiko infeksi 5. Menjelaskan cara mencuci
2. Menjelaskan cara mencuci tangan dengan benar
tangan dengan benar 6. Melakukan kolaborasi
Hasil: pemberian antibiotic
Keluarga pasien telah
mengetahui langkah langkah
mencuci tangan dengan benar
09:35 Kolaborasi
1. Melakukan pemberian obat
Hasil:
Pasien telah di berikan obat
Ceftriaxone 1 gram/12 jam/
melalui Intravena