LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. I DENGAN CA MAMMAE

BANGSAL AROFAH
RSIY PDHI YOGYAKARTA

HARI/TANGGAL : 26 Januari 2023

JAM : 10.00
PENGKAJI : Annisa’ Adhien, Annisa Cahya, Arika Rani, Devrischa Khoirinto
RUANG : Arofah
I. IDENTITAS
PASIEN
a. Nama : Ny. I
b. Jenis Kelamin :P
c. Umur : 47 tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
g. Pendidikan terakhir : SMP
h. Alamat : Sleman
i. No.CM : 25xxxx
j. Diagnostik Medis : Ca Mamae
PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 48 tahun
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Alamat : Sleman

II. KELUHAN UTAMA

Keluarga pasien mengatakan pasien lemas, tidak mau makan, dan kaki bengkak

III. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 3 hari yang lalu karena tidak mau
makan minum. Pasien mengeluh mual sehingga tidak bisa makan minum, disertai
dengan perut membesar sejak 3 hari smrs. Badan menguning sejak 3 hari smrs.
Pasien belum bisa BAB sejak 3 hari smrs. Pasien hanya berbaring ditempat tidur
tidak bisa beraktivitas. Pasien berharap ia dapat sembuh
2. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah terkena penyakit tumor mammae
sinistra curiga ganas
b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram
 Keterangan =

: laki - laki

: perempuan

: pasien

: laki – laki meninggal dunia

: perempuan meninggal dunia

Keterangan =

Keluarga pasien mengatakan pasien tinggal bersama ibunya, dan dua anaknya laki-laki
dan perempuan beserta suaminya. Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota
keluarga yang mengalami penyakit seperti pasien. Keluarga pasien mengatakan, keluarga
tidak mempunyai penyakit yang menular atau menurun. Keluarga pasien mengatakan
bahwa saat ini sangat cemas dengan kondisi pasien.
c. PENGKAJIAN BIOLOGIS ( Dikaji sebelum dan sesudah sakit)
1. RASA AMAN DAN NYAMAN
Sebelum sakit : Klien tidak merasakan nyeri di bagian manapun
Selama sakit : Keluarga klien mengatakan merasa nyeri dibagian payudara kanan ,
klien mengatakan jika nyeri hilang timbul dan mengganggu aktivitasnya , klien
mengatakan untuk mengurangi nyeri dengan cara tidur, klien mengatakan tidak ada
riwayat pembedahan sebelumnya. PQRST tidak terkaji karena pasien tidak bisa
diajak berkomunikasi
2. AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR
AKTIFITAS
Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan jarang berolahraga. Klien mengatakan
tidak menggunakan alat bantu saat beraktivitas. Klien mengatakan sebelum sakit, ia
tidak memiliki gangguan saat beraktivitas. Klien mengatakan sebelumnya ia menjadi
ibu rumah tangga mengurusi pekerjaan rumah.
Selama sakit : keluarga klien mengatakan tidak pernah berolahraga. Saat sakit
klien hanya bisa berbaring di tempat tidur. Klien tidak bisa beraktivitas menjadi ibu
rumah tangga seperti biasanya. Klien selalu dibantu oleh keluarga untuk beraktivitas.
ISTIRAHAT
Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan, klien biasanya beristirahat ½ jam di
siang hari
Selama sakit : saat sakit klien lebih banyak beristirahat ditempat tidur
TIDUR
Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan, biasanya klien tidur malam selama 8
jam tanpa obat penenang
Selama sakit : keluarga klien mengatakan klien lebih sering tidur
3. CAIRAN
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan minum air sebanyak 4 gelas perhari,
tidak ada minuman pantangan dan minuman yang disukai adalah teh, pola
pemenuhan cairan perhari dengan minum air putih
Selama sakit : klien memenuhi kebutuhan cairan dibantu dengan NGT
4. NUTRISI
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan pola pemenuhan nutrisi dengan makan
makanan sehat sebanyak 3x seharu , tidak ada pantangan makanan, tidak ada
 gangguan menelan. klien tidak menggunakan alat bantu makan, tidak ada gangguan
pencernaan kondisi gigi klien tidak rapi dan lengkap.
Selama sakit : saat sakit klien terpasang NGT dan memenuhi nutrisi melalui sonde
5. ELIMINASI : URINE DAN FESES
ELIMINASI FESES :
Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan pola defekasi pada pagi hari setiap hari
2x sehari dengan karakteristik padat, klien mengatakan tidak ada kesulitan defekasi
Selama sakit : keluarga klien mengatakan klien tidak pernah BAB
ELIMINASI URINE :
Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan teratur BAK dengan pola sering seharu
bisa 3x karakteristik urine jernih, saat dirumah sakit klien menggunakan alat bantu
untuk BAK
Selama sakit : keluarga klien mengatakan menggunakan pampers untuk BAK
6. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA PERNAFASAN
Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan sebelum sakit, klien tidak mengalami
kesulitan bernafas dan tidak menggunakan alat bantu pernapasan.
Selama sakit : klien tampak kesulitan bernapas dan terpasang alat bantu
pernapasan nrm 11 lpm
7. KARDIOVASKULER
Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan, klien tidak mudah lelah. Keluarga juga
mengatakan klien tidak menggunakan alat pacu jantung dan tidak mengonsumsi obat
untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler.
Selama sakit : klien tampak lemah, dan tidak menggunakan alat pacu jantung.
8. PERSONAL HYGIENE
Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan sebelum sakit, klien menggosok gigi
saat mandi, dan klien mampu melakukan personal hygiene sendiri.
Selama sakit : keluarga klien mengatakan, klien tidak melakukan personal hygiene
karena hanya berbaring di tempat tidur dan jarang bangun.
9. SEX
Keluarga klien mengatakan memiliki anak 2.
10. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
Klien tampak lemas dan tidak sadar ia hanya bisa berbaring ditempat tidur. Keluarga
klien mengatakan klien sangat dekat dengan keluarganya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. KEADAAN UMUM
1. Kesadaran : E4 M6 V5
2. Kondisi : lemas
3. Tanda – tanda vital
TD : 120/78 mmHg
N : 115x/menit
RR : 20x/menit
S : 37 C
SP02 : 93%
4. Pertumbuhan fisik
BB : 50
TB : 150
IMT : 22,5 ( normal )
Poster tubuh : kurus
5. Keadaan kulit
Warna sawo matang, tekstur lembab, tidak ada kelainan kulit.

b. PEMERIKSAAN CEPALLO KAUDAL

1. Kepala
a) bentuk simetris rambut tipis
b) Mata : Mata tampak bersih, pengelihatan normal, sklera tidak itorik konjungtiva
tidak anemis
c) Telinga : Bentuk normal, bersih, tidak ada secret dan nyeri
 d) Hidung : fungsi hidung normal , bersih tidak ada polip
e) Mulut : mukosa bibir lembab, warna lidah merah muda, mampu berbicara dengan
baik
2. Leher
Tidak ada pembesaran thyroid , tidak ada pembengkakan getah bening tidak ada nyeri
telan, leher belakang terasa nyeri dan kencang
3. Dada
a) Inspeksi : Bentuk dada tidak simestris , pernafasan sesak, terdapat tumor
payudara kiri
b) Auskultasi: Bunyi jantung luk dup
c) Palpasi : dada tidak simetris ada nyeri tekan bagian payudara
4. Abdomen
a) perkusi : tidak ada pembesaran organ apendiks
b) palpasi : tidak terdapat nyeri
c) inspeksi : abdomen simetris kontur kulit elastis, tidak ada bekas luka
d) auskultasi : peristatik usus 30x/mnt
5. Genetalia, anus dan rektum
a) inspeksi : terpasang alat bantu BAK (kateter)
b) palpasi : terdapat gangguan saat BAK yaitu nyeri jika tertekan alat bantu BAK
6. Ekstermitas
a) atas : tidak ada gangguan dan kelainan pada esktermitas atas, kekuatan otot
normal , gerak otot aktif
b) bawah : tidak ada edema , tidak ada varises, gerak otot aktif

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium

JENS HASIL NILAI SATUAN

PEMERKSAAN RUJUKAN
HEMATOLOGI
HEMOGLOBIN 12,0 12.00 – 16.00 g/dl
HEMATOKRIT 34.6 40.00 – 54.00 vol%
LEUKOSIT 11.04 4.0 – 11.00 ribu/ul
TROMBOSIT 209 150 – 450 ribu/ul
ERITROSIT 4.02 4.00 – 5.50 juta/ul
PDW 16.10 9.0 – 17.0 fL
MPV 8.30 6.5 – 12.0 fL
PCT 0.173 0.108 – 0.282 %
INDEX
MCV 86.1 80.0 – 10.00 fL
MCH 129.8 27.0 – 34.0 pg
MCHC 34.6 32.0 – 36.0 g/dl
HITUNG JENIS
NEUTROFIL% 84,5 50 – 70 %
BASOFIL% 0.4 0.0 – 1.0 %
EOSINOFIL% 0.5 0.5 – 5.0 %
LIMFOSIT% 8.2 20 – 40 %
MONOSIT% 6.4 3.0 – 12.0 %
BASOFIL# 0.05 0.08 – 0.10 /ul
EOSINOFIL# 0.05 0.02 – 0.50 /ul
LIMTOSIT# 0.90 0.80 – 4.0 /ul
MONOSIT # 0.71 0.12 – 1.20 /ul
NEUTROFIL# 9 20 – 70 /ul
KIMIA
GDS 122.00 74 – 180 mg/dL
UREA 131.00 10.00 – 50.00 mg/dL
CREATININ 2.89 0.50 – 0.90 mg/dL
SGOT 2466.00 0 – 31 u/l
 SGPT 480.00 0 – 32 u/l
BILIRUBIN 17.60 0 – 100 mg/dL
TOTAL
BILIRUBIN 10.83 0.00 – 0.20 mg/dL
DIREK
BILIRUBIN 6.77 0.20 – 0.60 mg/dL
INDIREK
HATI
ALBUMIN 3.10 3.81 – 4.65 g/dL
ELEKTROLIT
NATRIUM 123.1 135 – 146 mmol/I
KALIUM 5.76 3.4 – 5.4 mmol/I
CHLORIDA 91.9 95 – 100 mmol/I
SEROLOGI
RAPID ANTIGEN NEGATIF

b. Radiologi
Thorax AP/PA
corakan bronkhovaskuler bertambah , tampak infiltrat penbrochial diparacadrdial kanan
kiri dengan air bronchogram (+) , fissura minor tak menebal, sinys costophrenicus lancip ,
diafragma licin
Cor : CTR < 0,5
Kesan :
Radiologis sesuai gambaran bronkitis besar cor normal

c. USG
pemeriksaan USG mammae
MAMMA DEXTRA :
Cutis dan subcutis tak menebal/menipis papillia tak retraksi
jaringan fibroglanduler prominen tak tampak calsifikasi
Tak tampak massa
M pectoralis normal

MAMMA SINISTRA :
Cutis dan subcutis tak menebal/menipis, papillia tak retraksi
jaringan fibroglanduler prominen tampak lesi solid, hipoekhonik, speculated, tepi ireguler
dengan klasifikasi kecil kecil didalamnya diameter 1,7 cm arah jam 2
Tampak penebalan subcutis disekitar lesi
M pectoralis normal

Axella dextra
Tak tampak lymphadenopathy
Axilla sinistra
Tampak lesi hipoekhoik, membulat, batas tegas multipel, ukuran 1,89 cm dan 1,45 cm

Kesan :
Massa mamame sinistra dengan kecurigaan maligna

Pemeriksaan USG abdomen

Hasil :
Tampak elsi anekhoik disupradiafragma dextra
Hepar :
Ukuran membesar, permukaan reguler, sudut lancip, struktur ekho parenkhim inhomogen,
tampak nodul hipoekhoik multipel di lobus kanan dan kiri , vena porta, vena hepatika
normal, tidak tampak pelebaran duktus bilier, Hepato renal space dan splenorenal space
lebar.
Vesica Fellea : bentuk dan besar normal , dinding tebal, tidak tampak batu/sludge, CBD
tidak melebar.
 Pancreas : tidak membesar , struktur ekho jaringan normal , tidak nampak nodul , duktus
pancreatikus tidak melebar.
Lien : ukuran normal , permukaan reguler , tidak tampak nodul , vena lienalis tidak
melebar.
Ren Dextra :
Ukuran normal , permukaan reguler , struktur ekho parenkhim normal , batas cortex
medulla tegas tidak tampak nodul , PCS tidak melebar, tak tampak bercak calsfikasi.

VI. TERAPI OBAT YANG DIBERIKAN

Injeksi
- cefotaxim 1gr/12jam
- SNMC 20ml/12 jam
- omeprazole 20mg/12jam
- ranitidin 25mg/12jam
- ondansentron 4mg/8jam
- candesartan 8mg/12jam

Oral
- sucrafalt sups (100ml) 2sendok/8jam
- hepamax 3x1sehari

Infus
- RL OBG 500ml
- aminofusin hepar 500ml
-Nacl 3% 500ml

VII. PROGRAM DISCHARGE PLANNING

Tindakan yang dapat dilakukan
- redresing luka tiap hari
- makan makanan yang sehat
- atur pola hidup sehat
- kontrol rutin ke pelayanan kesehatan
Syarat nutrisi pasien kanker
- kalori
- kebutuhan protein
- kebutuhan lemak
- kebutuhan vitamin dan mineral
- kebutuhan cairan
Pengawasan obat dan support system
- harus diawasi selama pengobatan dan terapi berlangsung
- keluarga harus selalu memberikan motivasi kepada pasien selama menjalankan pengobatan

VIII. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah keperawatan

1 DS : Penyakit kronis Resiko infeksi
Keluarga pasien mengatakan pasien
pernah terkena penyakit tumor mammae
sinistra curiga ganas

DO :
Rubor : terdapat kemerahan sampai
hitam
Color : tidak panas
Tumor : tidak ada pembengkakan
Nyeri : nyeri skala 3
Terdapat tumor mammae pada payudara
klien
TD : 109/74 mmHg
 N : 117x/menit
S : 37 C
RR : 22x/menit
SP02 : 96%

2 DS : Faktor psikologis Defisit nutrisi

Pasien datang dengan keluhan lemas (keengganan untuk
sejak 3 hari yang lalu karena tidak mau makan)
makan minum. Pasien mengeluh mual
sehingga tidak bisa makan minum

DO :
Membran mukosa pucat
Terpasang NGT
TD : 91/50 mmHg
N : 118x/menit
RR : 22x/menit
S : 36 C
SP02 : 96%
3 DS : Kelemahan Intoleransi aktivitas
Pasien datang dengan keluhan lemas
sejak 3 hari yang lalu karena tidak mau
makan minum.

DO :
Pasien hanya berbaring di tempat tidur
Pasien tampak lemas
TD : 101/79 mmHg
N : 129x/menit
RR : 20x/menit
SP02 : 98%
S : 37,5 C

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Resiko infeksi b.d penyakit kronis
b. Defisit nutrisi b.d faktor psikologis (keengganan untuk makan)
c. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan

X. RENCANA KEPERAWATAN

Dx Tujuan dan krriteria Intervensi Rasional

hasil
1 Setelah dilakukan Pencegahan infeksi (I. 14539)
tindakan Observasi
keperawatan selama - Monitor tanda dan gejala - Untuk mengetahui apakah
3x24 jam infeksi local dan sistematik penyebab sampai klien berisiko
diharapkan tingkat Terapeutik terkena infeksi
infeksi menurun - Batasi jumlah pengunjung
- Untuk mengetahu apakah ada
dengan kriteria hasil - Berikan perawatan kulit
= pada area edema tanda dan gejala infeksi atau
- Kebersihan - Cuci tangan sebelum dan gejala yang mempengaruhi
badan meningkat sesudah kontak dengan tubuh
- Nafsu makan pasien dan lingkungan - Untuk mengetahui dengan benar
meningkat pasien apakah ada efek samping dari
- Demam - Pertahankan Teknik aseptic obat yang diberikan
menurun pada pasien berisiko tinggi
- Dengan mencuci tangan yang
- Cairan berbau Edukasi
busuk menurun - Jelaskan tanda dan gejala baik dan benar dapat
infeksi memutuskan mata rantai
- Ajarkan cara mencuci terjadinya infeksi
 tangan dengan benar
- Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
2 Setelah dilakukan Manajemen nutrisi (I.03119)
tindakan Observasi
keperawatan selama - Identifikasi status nutrisi -untuk mengetahui kebutuhan
3x24jam diharapkan - Identifikasi alergi dan
status nutrisi intoleransi makanan
membaik dengan - Identifikasi makanan yang
kriteria hasil = disukai
- Porsi makan - Identifikasi kebutuhan
yang dihabiskan kalori dan jenis nutrien
meningkat - Identifikasi perlunya
- Berat badan penggunaan selang
membaik nasogastrik
- Frekuensi makan - Monitor asupan makanan
membaik - Monitor berat badan
- Nafsu makan - Monitor hasil pemeriksaan
membaik laboratorium
- Bising usus Terapeutik
membaik - Lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika perlu
- Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis:
piramida makanan)
- Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
- Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
- Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen makanan, -untuk meningkatkan nafsu makan
jika perlu
- Hentikan pemberian makan -untuk mencegah infeksi pada
melalui selang nasogastik
jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
- Ajarkan posisi duduk, jika
mampu
- Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis: Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi -untuk menentukan program diet
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan, jika perlu
- Agar bakteri, kuman, atau virus
yang terdapat ditangan dapat
hilang dan dapat mencegah
terjadinya infeksi pada klien
yang akan dilakukan perawatan
- Untuk mencegah dan mematikan
bakteri yang berada di dalam
tubuh
- Untuk melihat apakah adanya
tanda-tanda infeksi
nutrisi pada klien
-untuk mengetahui alergi yang di
terjadi pada pasien
-untuk mengetahui makanan
kesukaan klien
-untuk mengetahui nutrisi yang
masuk ke tubuh pasien
-untuk mengetahui apakah perlu
dipasang alat bantu untuk
memasukan makanan
-untuk mengetahui nutrisi yang
masuk pada tubuh pasien
-untuk mengetahui hasil
pemeriksaan penunjang
-untuk membantu pasien menjaga
kebersihan mulut
-untuk mengetahui nutrisi yg harus
dimasukan kedalam tubuh
-untuk menambah nafsu makan
klien
-untuk mencegah konstipasi
-untuk menjaga energi pasien agar
tetap di ambang normal
saluran pencernaan
-untuk melancarkan sistem
pencernaan
-untuk memberikan nutrisi dengan
porsi ssesuai kebutuhan klien
-untuk meningkatkan nafsu makan
dan memberikan nutrisi sesuai
kebutuhan klien
3 Setelah dilakukan Manajemen energi ( I.05178)
tindakan Observasi
keperawatan selama - Identifikasi gangguan -untuk mengetahui gangguan
3x24jam diharapkan fungsi tubuh yang fungsi tubuh yang dialami pasien
toleransi aktivitas mengakibatkan kelelahan akibat kelelahan
meningkat dengan - Monitor kelelahan fisik dan - untuk mengetahui tingkat
kriteria hasil = emosional kelelahan fisik dan emosional
- Frekuensi nadi - Monitor pola dan jam tidur - mengetahui pola tidur pasien
meningkat - Monitor lokasi dan apakah teratur atau tidak
- Saturasi oksigen ketidaknyamanan selama - untuk mengetahui lokasi dan
meningkat melakukan aktivitas tingkat ketidaknyamanan pasien
- Kemudahan Terapeutik selama melakukan aktivitas
dalam - Sediakan lingkungan
melakukan nyaman dan rendah -Untuk memberikan rasa nyaman
aktivitas sehari- stimulus bagi pasien
hari - Lakukan latihan rentang -Untuk meningkatkan dan melatih
- Keluhan Lelah gerak pasif atau aktif otot dan gerak ekstermitas pasien
menurun - Berikan aktivitas distraksi -Untuk mengalihkan rasa
- Warna kulit yang menenangkan ketidaknyamanan yang dialami
membaik - Fasilitas duduk di sisi pasien
- Tekanan darah tempat tidur -Untuk melatih gerak mobilisasi
membaik Edukasi pasien selama dirawat
- Frekuensi napas - Anjurkan tirah baring
membaik - Anjurkan melakukan -Untuk memberikan kenyamanan
aktivitas secara bertahap pasien saat beristirahat
- Anjurkan menghubungi -Untuk menunjang proses
perawat jika tanda dan kesembuhan pasien secara
gejala kelelahan tidak bertahap
berkurang -Agar perawat bisa dengan segera
- Ajarkan strategi koping mengkaji dan merencanakan
untuk mengurangi kembali tindakan keperawatan
kelelahan yang bisa diberikan
Kolaborasi -Agar pasien dapat mengatasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi kelelahannya secara mandiri
tentang cara meningkatkan dengan mudah
asupan makanan

- untuk memakasimalkan proses

penyembuhan pasien

XI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Dx Implementasi Evaluasi Ttd
26 Januari 1 Pencegahan infeksi (I. 14539) S : keluarga klien mengatakan, klien
2023 - Monitor tanda dan gejala memiliki tumor pada payudara
10.00 infeksi local dan sebelah kanan
sistematik O : terdapat tumor pada payudara
- Anjurkan meningkatkan klien sebelah kanan
asupan cairan A : masalah belum teratasi (resiko
DS : infeksi)
-Keluarga pasien mengatakan P : lanjutkan intervensi
pasien pernah terkena penyakit - Berikan perawatan kulit
tumor mammae sinistra curiga pada area edema
ganas - Anjurkan meningkatkan
-keluarga pasien mengatakan asupan nutrisi
kondisi klien lemas sejak datang
ke rs

DO :
Rubor : terdapat kemerahan
sampai hitam
 Color : tidak panas
Tumor : tidak ada pembengkakan
Nyeri : nyeri skala 3
Terdapat tumor mammae pada
payudara klien
TD : 109/74 mmHg
N : 117x/menit
S : 37 C
RR : 22x/menit
SP02 : 96%

26 Januari 2 Manajemen nutrisi (I.03119) S : keluarga klien mengatakan bahwa

2023 - Identifikasi perlunya
11.00 penggunaan selang
nasogastrik
- Monitor berat badan
- Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
DS :
-Pasien datang dengan keluhan
lemas sejak 3 hari yang lalu
karena tidak mau makan minum.
-Pasien mengeluh mual sehingga
tidak bisa makan minum
-keluarga pasien mengatakan berat
badan pasien menurun sejak dalam
kondisi ini
klien lemas karena tidak mau makan
dan minum
O : klien tampak lemas dan terpasang
NGT
A : masalah belum teratasi (Defisit
nutrisi)
P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
- Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan

DO :
Membrane mukosa pucat
Terpasang selang NGT
TD : 109/74 mmHg
N : 117x/menit
S : 37 C
RR : 22x/menit
SP02 : 96%

26 Januari 3 Manajemen energi ( I.05178) S : -keluarga klien mengatakan

2023 - Identifikasi gangguan
13.00 fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik
dan emosional
- Monitor pola dan jam
tidur
DS :
-Pasien datang dengan keluhan
lemas sejak 3 hari yang lalu
karena tidak mau makan minum.
-keluarga pasien mengatakan klien
lemas dan tidak dapat melakukan
aktifitas seperti biasanya
bahwa klien lemas sejak 3 hari yang
lalu,tidak bisa melakukan aktifitas
seperti biasaya dan slit untuk tidur
O : klien tampak lemas dan hanya
berbaring ditempat tidur
A : masalah belum teratasi
(intoleransi aktivitas)
P : lanjutkan intervensi
- Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
- Anjurkan tirah baring

DO :
Pasien hanya berbaring ditempat
tidur
TD : 109/74 mmHg
N : 117x/menit
S : 37 C
RR : 22x/menit
SP02 : 96%

27 Januari 1 Pencegahan infeksi (I. 14539) S : keluarga klien mengatakan

2023 - Berikan perawatan kulit bersedia dilakukan perawatan luka
10.00 pada area edema
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
DS :
-Keluarga klien mengatakan luka
klien berbau
-kaluarga pasien mengatakan klien
tidak mau makan ataupun minum
DO :
Rubor : terdapat kemerahan
sampai hitam
Color : tidak panas
Tumor : tidak ada pembengkakan
Nyeri : nyeri skala 3
11.00 2 Manajemen nutrisi (I.03119)
- Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
- Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
DS : - keluarga pasien mengatakan
klien tidak mau makan dan minum
DO :
Terdapat residu pada selang NGT
Sonde per 4 jam
13.00 3 Manajemen energi ( I.05178)
- Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
- Anjurkan tirah baring
DS :
-Keluarga klien mengatakan
bahwa aktivitas klien dibantu oleh
keluarganya
-keluarga klien mengatakan bahwa
klien tidak nyaman
DO :
Aktivitas dasar latihan klien
dibantu keluarga
Gerak klien terbatas
28 Januari 1 Pencegahan infeksi (I. 14539)
2023 - Berikan perawatan kulit
10.00 pada area edema
- Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi
DS : keluarga pasien mengatakan
luka pada tubuh pasien berbau
DO :
Rubor : terdapat kemerahan
sampai hitam
Color : tidak panas
Tumor : tidak ada pembengkakan
Nyeri : nyeri skala 3
Luka semakin berbau
11.00 2 Manajemen nutrisi (I.03119)
- Monitor asupan makanan
- Berikan suplemen
makanan, jika perlu
DS : keluarga pasien mengatakan
pada klien,
O : luka klien tampak menghitam
A : masalah belum teratasi (resiko
infeksi)
P : lanjutkan intervensi
- Berikan perawatan kulit
pada area edema
- Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi
S : keluarga klien mengatakan
bersedia untuk dilakukan sonde pada
klien
O : makanan masuk pada klien 150cc
A :masalah belumt teratasi
(manajemen nutrisi)
P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogastrik
- Monitor asupan makanan
- Berikan suplemen makanan,
jika perlu
S : Keluarga klien mengatakan
bahwa aktivitas klien dibantu oleh
keluarganya
O : klien hanya berbaring di tempat
tidur
A :masalah belum teratasi
(intoleransi aktivitas)
P : lanjutkan intervensi
- Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
- Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
- Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
S : keluarga klien mengatakan
bersedia untuk dilakukan perawatan
pada luka klien
O : luka klien semakin berbau
A : masalah belum teratasi (resiko
infeksi)
P : lanjutkan intervensi
- Berikan perawatan kulit
pada area edema
- Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi
S : keluarga klien bersedia untuk
diberikan sonde pada klien
O : makanan masuk pada klien
sebanyak 100cc
A : masalah belum teratasi (defisit
 pasien tidak mau makan ataupun
minum
DO :
Terdapat residu pada klien
12.00 3 Manajemen energi ( I.05178)
- Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
- Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
- Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
DS :
-Keluarga klien mengatakan klien
semakin lemas
-keluarga klien mengatakan
aktifitas klien dibantu oleh
anggota keluarga
DO :
Klien hanya berbaring ditempat
tidur
Aktivitas klien dibantu keluarga
nutrisi)
P : lanjutkan intervensi
- Monitor asupan makanan
- Berikan suplemen makanan,
jika perlu
S : keluarga bersedia untuk
menghubungi jika kelelahan tidak
berkurang
O : klien tampak semakin lemas
A : masalah belum teratasi
(intoleransi aktivitas)
P : lanjutkan intervensi
- Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
- Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang