ASUHAN KEPERAWATAN Tn.

DENGAN GANGGUAN RASA AMAN NYAMAN : NYERI

RUMAH SAKIT DR. GONDO SUWARNO UNGARAN

Praktik Klinik : Konsep Dasar Keperawatan

Disusun Oleh:

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS KARYA HUSADA SEMARANG

2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.M DENGAN MASALAH GANGGUAN RASA
NYAMAN : NYERI DI RUANG ALAMANDA RS DR.GONDO SUWARNO

NAMA MAHASISWA :

NIM :

TEMPAT PRAKTEK : RS DR.GONDO SUWARNO

TANGGAL. : 6 JANUARI 2023

1. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari selasa tanggal 6 di ruang Alamanda Rumah Sakit DR.
Gondo Suwarno secara allonamnesa atau autoanamnesa.

FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 6 Januari 2023 No.CM : 279268

Jam Pengkajian : 08.00 WIB Tgl. MRS : 6 Januari 2023
Ruang/Kelas : Alamanda II/KIII

A. IDENTITAS
1) Identitas Pasien
Nama : Tn.M
Umur : 59 Th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan : Wiraswasta
Gol. Darah :A
Alamat : Rejosari 4/4 Ngijo Gunung
Diagnosa Medis : Vertigo
2) Identitas Penanggung Jawab
 Nama : Ny. S
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub dg klien : Istri
Alamat : Secang RT04/RW01 Penawangan Pringapus

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan pusing, lemas.

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan sekarang

Pasien mengatakan datang ke RSUD Ungaran karena pasien lemes, pusing,

ekstremitas kiri lemas, pasien di bawa ke RSUD Ungaran pada 6 Januari 2023 pada
jam 23.36 pasien terpasang RL 20 tpm TD : 133/88 mmHg. N:63 spO2 : 99% S: 36
2. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat Rumah sakit.

3. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Keluarga

Pasien mengatakan keluarganya tidak mengidap penyakit keturunan. Pasien

mengatakan keluarganya tidak memiliki penyakit menular seperti (AIDS,HIV,TBC)
pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak memiliki penyakit yang sama seperti
dirinya.
 4. Genogram

Keterangan : : Perempuan

: Laki – laki

: Pasien

: Tinggal satu rumah

D. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola Persepsi Kesehatan

Pasien mengatakan sehat adalah kondisi ketika tubuh tidak panas , tidak sakit – sakitan
2. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit
 BAK : pasien mengatakan BAK 3x/hari frekuensi BAK warna kuning.
 BAB : pasien mengatakan BAB 1x/hari frekuensi BAB lembek , bau khas
Setelah Sakit
 BAK : pasien mengatakan selama dirawat di RS BAK sehari 4 kali dengan
frekuensi warna kuning
  BAB : Klien mengatakan BAB sehari sekali dengan tekstur lembek dan bau
khas

3. Pola Aktifitas dan Latihan

 Sebelum sakit :Pasien melakukan aktivitas sehari hari mandiri tanpa dibantu orang
lain
 Saat sakit :Pasien melakukn aktivitas selama sakit di bantu oleh keluarganya karena
merasa pusing,nyeri kepala pasien takut jatuh karena pusing berkunang-kunang, dan
anggota tubuh sebelah kiri leemas.
P : Vertigo
Q : Cenut – cenut
R : Kepala
S:4
T : Terus-menerus

AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Makan V
Minum V
Berpakaian V
Eliminasi V
Mobilitas ditempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi V
Naik tangga V
Keterangan :
0 :mampu merawat diri sendiri secara penuh
1 :memerlukan penggunaan alat
2 :memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain dan peralatan
3 :memerlukan bantuan,pengawasan orang lain dan peralatan
4 :sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan
4. Pola Istirahat dan Tidur
 Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada gangguan dengan pola
tidur sebelum sakit pasien mengatakan tidur 5 jam – 8 jam
Selama sakit : keluarga pasien mengatakan kalau malam hari tidak bisa tidur jika kondisi
lingkungan bising, gelisah dan sering terbangun , pasien mengatakan tidur 3 jam
a. Keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi
 penglihatan : Baik
 pendengaran : Baik
 pembau : Baik
 pengecapan : Baik
 peraba : Baik
b. Alat bantu yang digunakan

Tidak ada alat bantu yang di gunakan

5. Pola Peran dan Hubungan

Sebelum sakit :pasien berkomunikasi dengan baik,jelas dan relevan.Pasien juga memiliki
hubungan yang baik dengan keluarga
Saat sakit : awal masuk RS bicara sedikit berat dan pada saat pengkajian pasien
sudah dapat berkomunikasi dengan baik, jelas dan relevan. Keluarga pasien yang selalu
membantu pasien dalam menjalani aktifitas sehari-hari.
6. Pola Seksual Reproduksi
Sebelum sakit :Pasien tidak memiliki gangguan reproduksi
Saat sakit :Area reproduksi sesuai dengan usia pasien. Tidak terlihat adanya
kelainan.
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Citra Diri
Pasien mengatakan bersyukur karena telah diberikan anggota tubuh yang lengkap
b. Identitas
pasien bersyukur terlahir menjadi perempuan, karena bisa merasakan perjuangan
mengandung anak.
c. Peran
Peran dirumah sebagai ibu rumah tangga yang selalu Bahagia memomong
cucunya. Sedangakan selama sakit pasien hanya bisa berbaring ditempat tidur.
 d. Ideal diri
Harapannya setelah menjalani perawatan klien sembuh dan bisa beraktivitas
seperti semula
e. Harga diri
Klien merasa sedih dengan keadaannya yang hanya bisa berbaring ditempat tidur
8. Pola Tolesansi-Koping Stres
Pasien mengatakan saat stress biaanya pasien keluar rumah untuk menghilangkan stress
9. Pola Nilai dan Keyakinan
a. pasien beragama islam dan taat beribadah khususnya berdzikir
b. Tidak ada pertentangan nilai keyakinan budaya terhadap pengobatan
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : baik , pasien mengatakan mual muntah
Kesadaran : composmetnis
GCS : 15 ( normal ) skor tinggi
Penampilan: lemas, pucat
2. Tanda tanda vital

N TANGGAL TANDA TANDA VITAL

O TD HR RR SUHU
1 6-1-2023 133/91 62 21 36
2 7-1-2023 120/70 72 20 36,4
3 8-1-2023 110/90 93 20 36,2

3. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, tidak ada lesi maupun jejas, rambut berwarna hitam
dan sedikit beruban, telinga simetris, tidak ada deformitas pada hidung, bibir
lembab, gigi tidak ada yang tanggal, tidak ada sariawan pada bibir, mulut maupun
lidah. Tidak ada benjolan pada daerah muka dan kepala. Kebersihan pada daerah
tersebut tergolong cukup.
P : Vertigo
Q : Cenut – cenut
R : Kepala
 S:4
T : Terus - menerus
4. Mata
Simetris, warna iris hitam, reaksi pupil terhadap cahaya miosis, pupil isokor,
kedua mata tidak anemis.
Hidung bentuk simetris, tidak ada sesak nafas, batuk dan sputum
5. Telinga
Bentuk simetris, tidak terdapat perdarahan, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat
nyeri tekan.
6. Mulut dan tenggorokan
Warna bibir merah lembab , tidak terdapat perdarahan, tidak terdapat perdarahan
gigi atau gusi. Orofaring tidak terdapat benda asing.
7. Dada
Paru paru :
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada luka
Palpasi : tidak ada krepitasi, tidak ada masa abnormal, taktil fremitus getaran
terasa sama pada dada kanan dan kiri
Perkusi : redup
Auskutasi : suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan,tidak ada bunyi
ronchi dan tidak ada bunyi wheezing
Jantung :
Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Palpasi : terasa denyut jantung, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi :bunyi lubdub (normal)
8. Abdomen
Nafsu makan menurun, tidak ada masalah pencernaan, 1 porsi tidak habis dengan
nasi lunak dan lauk pauk. Abdomen :
Inspeksi : bentuk abdomen datar, tidak ada asites
Auskultasi : Bising usus peristaltik 10x/menit
Perkusi : pekak
Palpasi : tidak ada benjolan , hepar tidak membesar, tidak ada nyeri saat ditekan
 9. Genetalia
Rektal:
Terdapat rectum dan anus, tidak ada perdarahan.
Genetalia:
Pasien tidak terpasang cateter, pada kelamin tidak ada lesi ataupun nyeri tekan,
tidak ada benjolan, kulit di sekitar kelamin berwarna kecoklatan, tidak ada
kemerahan, tidak ada eksim ataun kutil.
10. Ekstermitas atas dan bawah
Atas :
Tangan terpasang infuse dibagian kanan dengan tetesan 30 tpm, tidak ada oedema
ekstremitas atas, akral dingin, CRT < 3 detik, tidak ada sianosis. Tangan kiri
normal dan mudah digerakkan.
Bawah :
Akral hangat , kaki normal , kuku bersih
11. Kulit
turgor kulit elastic, tidak ada oedema pada ekstremitas atas, tidak ada kemerahan
dan kulit nampak lembab, tidak ada kulit bersisik.
Palpasi:Tidak terdapat edema pada kulit

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Patologi Klinik
Tanggal pemeriksaan : 13 desmber 2022 jam 06:30 WIB

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hemoglobin 14.2 11.7-15.5 g/dL
Eritrosit 8.24 3.6-11 10^³/uL
Hematokrit 43.9 35-47 %
Leukosit 4,87 3.8-5.2 10^⁶/uL
Monosit 19.0 25-40 %
Ureum 121 <42
 Pemeriksaan EKG

G. TERAPI

NAMA OBAT DOSIS KEGUNAAN

a. Infus :
RL 16 tpm Mengganti cairan dalam tubuh

b. Injeksi :
Omeprazole 1/40 mg Obat untuk mengatasi tukak
duodenum

Ondan 2x4 mg Masalah lambung

c. Oral
 Mecobalamin 2x500(mg ) Untuk mengobati neuropati perifer
Canderstan 1x16 mg Untuk menurunkan Tekanan darah
Paracetamol 3x500mg Mengatasi nyeri kepala/demam

2. ANALISA DATA

No Hari/
Data Fokus Problem Etiologi TTD
. Tgl/Jam
1. Jumat, 6 DS : Nyeri akut Agen pencedera -
Januari Pasien mengatakan pusing, (D.0077) fisiologis (Vertigo)
2023 lemas
08.30 P : Vertigo
WIB Q : cenut-cenut
R : Kepala
S:4
T : terus - menerus

DO :
-pasien tampak lemas
-pasien tampak meringis

TTV
Tekanan darah: 133/91 mmhg
Nadi : 63x/mnt
Suhu : 36,0 ℃
(RR) : 21x/mnt
SpO2 : 99%
2. Jumat, 6 Ds. Pasien mengatakan lemas, Gangguan gangguan
Januari anggota gerak/ekstremitas kiri Mobilitas Fisik neuromuskular
2023 lemah (D.0054)
 08.30 DO : pasien terlihat lemas,
WIB pasien terlihat dibantu
keluraga dalam melakukan
aktivitas.

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedara biologis (D.0077)
b. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
(D.0054)

4. INTERVENSI

No. Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi TTD

1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri ( I.08238) -
keperawatan selama 3x24 jam Observasi
Nyeri akut
maka masalah Nyeri Akut  Identifikasi lokasi, karakteristik,
akan teratasi dengan Kriteria durasi, frekuensi, kualitas,
Hasil : intensitas nyeri
Tingkat Nyeri (L.08066)  Identifikasi skala nyeri
 Keluhan nyeri  Monitor efek samping penggunaan
 Meringis menurun analgetik
 Kesulitan tidur menurun Terapeutik
 Frekuensi nadi membaik  Berikan teknik non farmakologis
 Tekanan darah membaik untuk mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
 Jelaskan stategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik
2 Luaran Utama -
Dukungan Ambulasi (I.06171)
Gg. Mobilitas Setelah dilakukan tindakan
fisik D.0054 keperawatan selama 3x24 jam,
Observasi
diharapkan masalah gangguan
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
mobilitas fsisik membaik ,
fisik lainnya
dibuktikan dengan kriteria  Identifikasi toleransi fisik melakukan
ambulasi
hasil :
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan
Mobilitas Fisik meningkat darah sebelum memulai ambulasi
 Monitor kondisi umum selama
(L.05042)
melakukan ambulasi
Terapeutik
 Pergerakan ekstremitas
meningkat  Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan
alat bantu (mis: tongkat, kruk)
 Kekuatan Otot  Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik,
Meningkat jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu
 Rentang Gerak (ROM) pasien dalam meningkatkan ambulasi
meningkat
Edukasi
 Gerakan tidak
terkoordinasi menurun  Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Gerakan Terbatas  Ajarkan ambulasi sederhana yang
menurun harus dilakukan (mis: berjalan dari
tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari
 Kelemahan Fisik tempat tidur ke kamar mandi, berjalan
Menurun sesuai toleransi)
5. IMPLEMENTASI

NO
HARI &
DK IMPLEMENTASI RESPON PASIEN
TANGGAL JAM

I,II 6 Januari 2022  Mengidentifikasi lokasi, DS :

karakteristik, durasi,
Pukul 09.00 frekuensi, kualitas,  Pasien mengatakan nyeri
intensitas nyeri di kepala, pusing
 Mengidentifikasi skala DO :
nyeri
 Mengidentifikasi adanya  Kaki kanan pasien
nyeri atau keluhan fisik tampak terpasang bidai
lainnya  P : nyeri karena vertigo
kambuh
Q : Nyeri cenut - cenut
R : Nyeri di kepala
S : Skala nyeri 4
T : terus – menerus

I Pukul 10.10  Memberikan teknik DS :

non farmakologis  Pasien mengatakan
untuk mengurangi bersedia untuk diberikan
rasa nyeri teknik non farmakologis
untuk mengurangi nyeri
DO :
 Pasien melakukan teknik
non farmakologis untuk
mengurangi nyeri
I,II Pukul 12.00  Monitor tanda-tanda DS :
vital
 Kolaborasi dengan tim  Pasien mengatakan
medis lain ( terapi bersedia diberikan
obat) terapi obat yang di
 NaCl 0.9% 500 telah dikolaborasikan
ml/20tpm dengan tim medis
 Ondan 4 mg  Pasien mengatakan
 Mecobalamin 500 bersedia untuk
mg (Oral) pengecekan Tanda-
 Paracetamol 500 mg Tanda Vital
(oral)
DO :
 Pasien tampak
kooperatif saat
 diberikan terapi
 Hasil TTV :
TD : 140/98 mmHg
N : 76 x/menit
S : 36.6 0 C
RR : 20 x/menit
I Pukul 13.30 Memonitor efek samping DS :
penggunaan analgetik
 Pasien mengatakan
nyeri sedikit
berkurang setelah
pemakaian analgetik
DS :

 Pasien tampak lebih

tenang

7 Januari 2023  Mengidentifikasi DS :

intoleransi fisik
II Pukul 08.00 melakukan pergerakan  Pasien mengatakan
takut jika bergerak
DO :

 Pasien tampak cemas

karena ekstremitas
masih lemah.
II Pukul 08.15  Menganjurkan DS :
melakukan ambulasi
dini  Pasien dan keluarga
 Mengajarkan ambulasi mengatakan bersedia
sederhana yang harus untuk diajarkan
dilakukan (mis: berjalan mobilisasi dini
dari tempat tidur ke DO :
kursi roda, berjalan dari  Pasien dan keluarga
tempat tidur ke kamar kooperatif
mandi, berjalan sesuai
toleransi)

I Pukul 08.30  Mengontrol DS : -

lingkungan yang
memperberat rasa DO :
nyeri
 Pasien sudah
 Memfasilitasi
terfasilitasi tempat
istirahat dan tidur
istirahat dan tidur
  Lingkungan pasien
sudah terkontrol
dengan baik

II Pukul 10.00  Memfasilitasi DS :

aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu  Keluarga pasien
( pagar tempat tidur) mengatakan bersedia
 Melibatkan keluarga membantu
untuk membantu meningkatkan
pasien dalam pergerakan pasien
meningkatkan
DO :
pergerakan
 Tempat tidur pasien
sudah terpasang pagar
tempat tidur
 Keluarga pasien
kooperatif
I,II Pukul 12.00  Monitor tanda-tanda DS :
vital
 Kolaborasi dengan tim  Pasien mengatakan
medis lain ( terapi bersedia diberikan
obat) terapi obat yang di
 NaCl 0.9% 500 telah dikolaborasikan
ml/20tpm dengan tim medis
 Ondan 4 mg  Pasien mengatakan
 Mecobalamin 500 bersedia untuk
mg (Oral) pengecekan Tanda-
 Paracetamol 500 mg Tanda Vital
(oral)
DO :
 Pasien tampak
kooperatif saat
diberikan terapi
 Hasil TTV :
TD : 130/84 mmHg
N : 73 x/menit
S : 36.6 0 C
RR : 20 x/menit
II 8 Januari 2023  Mengidentifikasi lokasi, DS :
karakteristik, durasi,
Pukul 09.00 frekuensi, kualitas,  Pasien mengatakan nyeri
intensitas nyeri di kepala, pusing
 Mengidentifikasi skala DO :
nyeri
 Kaki kanan pasien
  Mengidentifikasi adanya tampak terpasang bidai
nyeri atau keluhan fisik  P : nyeri karena vertigo
lainnya kambuh
Q : Nyeri cenut - cenut
R : Nyeri di kepala
S : Skala nyeri 2
T : kadang - kadang

I Pukul 09.10  Menjelaskan stategi DS :

meredakan nyeri
 Menganjurkan  Pasien dan keluarga
memonitor nyeri secara mengatakan paham
mandiri apa yang sudah
 Mengajarkan teknik dijelaskan
nonfarmakologis untuk  Pasien mengatakan
mengurangi rasa nyeri mau memenuhi apa
yang sudah dianjurkan
DO :

 Pasien dan keluarga

tampak paham apa
yang sudah dijelaskan
II Pukul 10.00  Menjelaskan tujuan dan DS :
prosedur mobilisasi
 Menganjurkan  Pasien dan keluarga
mobilisasi sederhana mengatakan paham
apa yang sudah
dijelaskan
 Pasien mengatakan
mau memenuhi apa
yang sudah dianjurkan
DO :

 Pasien dan keluarga

tampak paham apa
yang sudah dijelaskan
I,II Pukul 12.00  Monitor tanda-tanda DS :
vital
 Kolaborasi dengan tim  Pasien mengatakan
medis lain ( terapi bersedia diberikan
obat) terapi obat yang di
 NaCl 0.9% 500 telah dikolaborasikan
ml/20tpm dengan tim medis
 Ondan 4 mg  Pasien mengatakan
 Mecobalamin 500 bersedia untuk
mg (Oral) pengecekan Tanda-
 HARI &
TANGGAL / TANDA
RESPON PERKEMBANGAN
TANGAN
DIAGNOSA

S:
 Paracetamol 500 mg Tanda Vital -
 (oral)
Pasien mengatakan nyeri pusing
O: DO :
 Pasien tampak
 Pasien tampak meringis kooperatif saat
 Pasien tampak pucat diberikan terapi
I  Pasien tampak lemah  Hasil TTV :
 P : nyeri vertigo
Q : Nyeri cenut - cenut TD : 120/80 mmHg
R : Nyeri di kepala N : 67x/menit
S : Skala nyeri 4 S : 36 0 C
T : terus – menerus RR : 21 x/menit
 Hasil TTV :
TD : 135/91 mmHg
6. EVALUASI N : 72 x/menit
S : 36.1 0 C
RR : 20 x/menit

A:
 Masalah Nyeri Akut belum teratasi
P:

 Lanjutkan Intervensi
– Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
– Fasilitasi istirahat dan tidur
– Jelaskan stategi meredakan nyeri
– Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
– Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

S:
Dana
 Pasien mengatakan takut bergerak
O:

 Pasien tampak terbaring di tempat tidur

A:

 Masalah Gangguan Mobilitas Fisik belum

II teratasi
P:

 Lanjutkan intervensi
 Identifikasi intoleransi fisik melakukan
pergerakan
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu ( pagar tempat tidur)
 Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan