ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

Tanggal Masuk RS : 10 Agustus 2019/10.30 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 11 Agustus 2019/07.30 WIB

Diagnosa Medis : Dispepsia

A. Pengkajian

1. Biodata

a. Identitas Klien

Nama Klien : Tn. P

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Karang Ploso RT 17, Sunggingan, Miri

Umur :68 th

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pedagang

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama Klien : Ny. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Karang Ploso RT 17, Sunggingan, Miri

Umur : 68 th

Agama : Islam

Satus Perkawinan : Kawin

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT
 Hubungan dengan klien : Istri

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Pasien mengeluh nyeri pada bagian perut.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD dr. Soeratno Gemolong pada hari Sabtu, 10
Agustus 2019 jam 10.30 merupakan rujukan dari PKM Miri dengan
keluhan perut membesar sejak 5 hari yang lalu, mual (+), muntah (-),
nyeri pada bagian perut(+), nafsu makan menurun, pasien mengaku tidak
bisa BAB sejak 4 hari, flatus (+), BAK (+)

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien baru pertama kali dibawa ke rumah sakit, tidak pernah menderita
penyakit menular (hepatitis, hiv, kudis, kurap, kutil), penyakit keturunan
(hemofili, buta warna, diabetes melitus, asma), maupun penyakit
kejiwaan (kecemasan, depresi, stress)..

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit menular

(hepatitis, hiv, kudis, kurap, kutil), penyakit keturunan (hemofili, buta
warna, diabetes melitus, asma), maupun penyakit kejiwaan (kecemasan,
depresi, stress).

Genogram :

Keterangan
 : Orang tua laki – laki meninggal

: Orang tua perempuan meninggal

: Laki - laki

: Perempuan

: Pasien

: Garis keturunan

: Menikah

3. Pengkajian Pola Fungsi Gordon

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pasien menganggap kesehatan itu penting, sehingga saat sakit pasien

langsung meminta pertolongan tenaga kesehatan. Keputusan untuk datang
ke tenaga kesehatan dirundingkan dengan istri. Istri pasien mengatakan
belum memahami hal – hal yang harus dilakukan untuk kesembuhan
suaminya selain dengan obat – obatan.

b. Pola Aktifitas dan Latihan

Sebelum sakit : Pasien mampu melakukan perawatan diri secara mandiri.

Kemampuan dalam perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas ditempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi/ROM V

Selama sakit : Pasien mengatakan mengalami keterbatasan dalam

melakukan perawatan diri, seperti mandi, toileting, berpakaian, bergerak
di tempat tidur dan berpindah.

Kemampuan dalam perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum V
Mandi V
 Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas ditempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi/ROM V

Keterangan : 0 : mandiri, 1 : dengan alat, 2 : dibantu orang lain, 3 :

dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total.

c. Pola Istirahat dan Tidur

1) Sebelum sakit : Pasien mengatakan pola tidurnya teratur, biasa

tidur 5 – 8 jam pada malam hari, 1 – 2 jam pada siang hari dan
merasa tidurnya nyenyak.
2) Selama sakit : Pasien tidur 4 jam di malam hari dan 2 jam pada
siang hari.

d. Pola Nutrisi – Metabolik

Pasien mengatakan sebelum sakit nafsu makan baik. Makan 3x sehari

habis satu porsi makanan berat seperti nasi, sayur, dan lauk. Minum habis
6 – 8 gelas air putih sehari. Setelah sakit pasien makan 3x 1 hari setengah
porsi makanan berat. Sebelum sakit pasien mengatakan jarang minum –
minuman yang pekat seperti teh dan kopi. Selama sakit pasien hanya
minum air putih saja.

e. Pola Eliminasi

BAB

Sebelum sakit

1. Frekuensi BAB : 1x/hari pagi

2. Konsistensi : Lunak berbentuk
3. Warna : Kuning kecoklatan
4. Keluhan : Tidak ada keluhan
5. Penggunaan obat pencahar :-

Selama sakit

1. Frekuensi BAB : 4 hari belum BAB

2. Konsistensi :-
3. Warna :-
4. Keluhan :-
 5. Penggunaan obat pencahar : -

BAK

Sebelum sakit

1. Frekuensi BAK : 5x/hari

2. Warna : Kuning kecoklatan
3. Keluhan : Tidak ada keluhan

Selama sakit

1. Frekuensi BAK : 2x/hari

2. Warna : Kuning kecoklatan
3. Keluhan : Tidak ada keluhan

f. Pola Kognitif dan perseptual

Alat indera :

1. Penglihatan

Sebelum sakit : Pasien mengatakan masih dapat melihat objek yang besar
dan masih dapat membaca tulisan dengan baik.

Selama sakit : Pasien mengatakan masih dapat melihat objek yang besar
dan masih dapat membaca tulisan dengan baik.

2. Pendengaran

Sebelum sakit : Pasien mengatakan masih dapat mendengar suara dengan

jelas.

Selama sakit : Saat berbicara terkadang pasien sambil melihat mimik

muka lawan bicara. Pasien terlihat fokus saat diajak berbicara.

3. Pengecap

Sebelum sakit : Pasien mengatakan masih dapat merasakan rasa asin,

manis, dan pahit.

Selama sakit : Pasien mengatakan rasa roti yang ada di mejanya manis.

4. Persepsi Nyeri

Sebelum sakit : Pasien mengatakan masih dapat merasakan nyeri.

 Selama sakit : Pasien tampak menahan nyeri dan mengeluh nyeri pada
perut..

g. Pola Konsep Diri

1. Gambaran diri/ body image

Pasien merasa ingin segera sembuh dengan keadaan tubuhnya saat ini.

2. Identitas diri

Pasien adalah seorang suami dan memiliki 3 orang anak.

3. Peran

Pasien berperan sebagai seorang suami dan ayah. Pasien merupakan

anak pertama dari 3 bersaudara.

4. Ideal diri

Pasien mengatakan bahwa dirinya ingin kembali sehat seperti

sebelumnya.

5. Harga diri

Pasien tidak merasa malu atas penyakitnya, dan menerima apa yang
terjadi saat ini.

h. Pola Koping

Pasien mengatakan jika ada masalah pasien selalu bercerita kepada istri
dan anaknya. Istri pasien merupakan penanggung jawab atas perawatan
pasien selama di RS.

i. Pola Seksual – Reproduksi

Pasien sudah menikah. Pasien seorang laki-laki, memiliki tiga orang

anak perempuan.

j. Pola Peran Hubungan

Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya. Selama di

rumah sakit, pasien ditunggu oleh istri dan bergantian dengan anaknya.

k. Pola Nilai dan Kepercayaan

 Pasien merupakan orang Jawa, sehari – hari menggunakan bahasa Jawa.
Pasien beragama Islam. Pasien yakin dengan berdoa, dirinya akan diberi
kesembuhan oleh Tuhan.

B. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Kesan umum : Baik

Kesadaran : Copos mentis
Postur tubuh : Tidak ada kifosis, lordosis dan
skoliosis, pasien tampak tangan
kanan tidak bisa digerakkan.
Tanda – tanda vital : TD : 110/80 mmHg
RR : 22 x/menit
N : 100 x/menit
S : 36,5 0C

2. Head to Toe

a. Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada lesi.

1. Rambut : Beruban, lurus, berketombe, lebat,
kotor, kasar.
2. Mata : Bentuk simetris, tampak sekret, pupil
isokor tidak ada midriasis, konjuctiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik.
3. Wajah : Bentuk oval, berjerawat, berminyak.
4. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada sumbatan,
ada sekret.
5. Mulut : Simetris, mukosa lembab, bibir tidak
sianosis, lidah kotor, tidak ada
stomatitis.
6. Telinga : Bentuk simetris, tidak ada
penumpukan serumen.

b. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

dan kelenjar limfe, tida ada
peningkatan JVP

c. Dada

1. Paru – paru
Inspeksi : Gerakan dada simetris, tidak tampak
retraksi dinding dada, tidak ada lesi.
 Palpasi : Tidak ada krepitasi vokal fremitus sama
kiri dan kanan, tidak ada penurunan
maupun peningkatan getaran.
Perkusi : Terdengar sonor pada seluruh lapang paru
ICS 1 – 6.
Auskultasi : Terdengar vesikuler, tidak terdengar
wheezing, ronki, dan krekels.

2. Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi aorta di ICS 2
kanan.
Palpasi : Tidak teraba nyeri.
Perkusi : Terdengar pekak pada ICS 2 kanan
dan kiri sampai ICS 5 kiri.
Auskultasi : S1>S2, reguler, tidak terdengar
murmur dan S3 atau bunyi gallop.

d. Abdomen
Inspeksi : Umbilikus simetris, tidak terdapat
luka.
Auskultasi : Bising usus <5x/menit.
Perkusi : Terdengar timpani, terdengar pekak
dari ICS 6 ke arah umbilikus.
Palpasi : Perut supel, tidak distensi, tidak
terdapat nyeri tekan, kandung
kemih tidak teraba penuh.

e. Genitalia : Tidak ada kelainan.

f. Ekstremitas :
Ekstremitas atas : Terpasang infus RL 20 tpm, tidak
dapat bergerak bebas.
Ekstremitas bawah : Tidak terdapat odema, tidak ada
varises.
Kekuatan otot :

Tangan kanan Tangan kiri

(5) (5)

Kaki Kanan Kaki Kiri

(5) (5)
 - Keterangan :
- 0 : tidak ada kontraksi
- 1 : Hanya kontraksi
- 2 : Hanya bergeser
- 3 : Hanya bisa mengangkat tetapi tidak mampu menahan gravitasi
- 4 : Mampu melawan gravitasi tetapi tidak mampu menahan beban
- 5 : Mampu melawan beban

g. Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit

menurun, akral hangat, gatal pada
punggung, ketiak dan paha, kusam.
h. Kuku tangan : Pertumbuhan merata, warna
kecoklatan, lesi (-), kurang bersih.
i. Kuku kaki : Pertumbuhan merata, warna
kecoklatan, lesi (-), kurang bersih.

C. Data Penunjang

Paramet Hasil Standar Normal

WBC 7.4 103/µl 5.00 - 10.00

NEO 6.50 70.5% 2.00 - 7.50

LYM 2.31 25.1% 1.30 - 4.00

MONO 0.32 3.5 % 0.15 - 0.20

EOS 0.08 0.9 % 0.00 - 0.50

BASO 0.0 % 0.00 - 0.15

RBC 4.93 103/µl 4.00 - 5.50

HGB 14.9 g/dL 12.0 - 17.4

HCT 41.1 % 36.0 - 52.0

MCV 83.4 fL 76.0 - 96.0

MCH 30.3 pg 27.0 - 32.0

 MCHC 36.3 g/dL 31.0 - 38.0

RDWcv 16.3 % 0.0 - 16.0

RDWsd 41.5 fL 46.0 - 59.0

PLT 290 103/µl 150 - 400

MPV 4.8 fL 8.0 - 15.0

PCT 0.14 %

D. PDWcv 39.4 % Analisa

Data
PDWsd 14.6 Fl

No Hari/Tgl/Jam Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa

Keperawatan
1. Minggu, 11 DS: Pasien Gangguan Iritasi mukasa Gangguan
Agustus mengeluh rasa lambung rasa nyaman
2019 nyeri nyaman nyeri
07.30 epigastrium

DO: Wajah
pasien
terlihat
meringis
menahan
sakitnya
TD : 110/80
mmHg
RR : 22
x/menit
N : 100
x/menit
S : 36,5 0C

2. Minggu, 11 DS: pasien Gangguan Peningkatan

Agustus mengeluh pemenuha asam lambung Gangguan
2019 mual (+), n nutrisi pemenuhan
07.30 muntah (-), nutrisi
nyeri(+),nafs
u makan
menurun
DO:
 - Keadaan
umum pasien
masih lemah,
bibir kering,
dan pecah-
pecah
- Porsi
makan tidak
habis
- Tampak
mual-mual
- turgor kulit
menurun

E. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa lambung

2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan peningkatan asam lambung.

F. Intervensi

Hari/Tgl/J Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional Ttd

am Hasil
Minggu, Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Berguna dalam
11
tindakan nyeri,beratnya ( pengawasan
Agustus
2019 keperawatan skala 0 – 10) kefektifan obat,
08.00
selama 3 x 24 jam, 2. Berikan kemajuan
WIB
diharapkan istirahat dengan penyembuhan
masalah dapat posisi 2. Dengan posisi
teratasi dengan semifowler semi-fowler
kriteria hasil : 3. Anjurkan klien dapat
1. Terjadinya untuk menghilangkan
penurunan menghindari tegangan
 atau makanan yang abdomen yang
hilangnya dapat bertambah
rasa nyeri, meningkatkan dengan posisi
dengan kerja asam telentang
kriteria lambung 3. dapat
klien 4. Anjurkan klien menghilangkan
melaporkan untuk tetap nyeri akut/hebat
terjadinya mengatur dan menurunkan
penurunan waktu aktivitas
atau makannya peristaltik
hilangnya 5. Observasi TTV 4. mencegah
ras nyeri. tiap 24 jam terjadinya perih
6. Diskusikan dan pada ulu
ajarkan teknik hati/epigastrium
relaksasi 5. sebagai indikator
7. Kolaborasi untuk
dengan dengan melanjutkan
dokter untuk intervensi
mengurangi berikutnya
nyeri. 6. Mengurangi rasa
nyeri atau dapat
terkontrol
7. Menghilangkan
rasa nyeri dan
mempermudah
kerjasama
dengan
intervensi terapi
lain.
2. Kebutuhan 1. Berikan 1. Untuk
nutrisi makanan mengidentifikasi
pasien sedikit tapi indikasi/perkemb
 tercukupi. sering angan dari hasil
2. Catat status yang diharapkan
nutrisi paasien: 3. Membantu
turgor kulit, menentukan
timbang berat keseimbangan
badan, cairan yang tepat
integritas 4. meminimalkan
mukosa mulut, anoreksia, dan
kemampuan mengurangi
menelan, iritasi gaster
adanya bising 5. Menghilangkan
usus, riwayat rasa mual dan
mual/rnuntah. mempermudah
3. Kaji pola diet kerjasama
klien yang dengan
disukai/tidak intervensi terapi
disukai. lain.
4. Monitor intake
dan output
secara periodik.
5. Kolaborasi
dengan dokter
untuk terapi
mengurangi
mual muntah

G. Tindakan Keperawatan

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon Ttd

Keperawatan
Minggu, 11 Gangguan rasa 1. Mengkaji 1. Ds : Pasien
Agustus 2019 nyaman frekuensi nyeri mengataka
08.30 berhubungan 2. Menganjurkan n nyeri
WIB dengan iritasi istirahat dengan berkurang.
pada mukosa posisi semi fowler Do :
langbung. 3. Menganjurkan Pasien
pasien untuk tampak
menghindari sedikit
makanan yang tenang.
dapat TD :
meningkatkan 110/70
kerja asam MmHg
lambung N : 72 x /
menit
4. Memberikan S : 36.6
0
terapi C
nonfarmakologi
dengan
menganjurkan
pasien napas
dalam-dalam dan
memberikan buli-
buli hangat pada
daerah yang nyeri
/ sakit

Gangguan 1. Menganjurkan 2. Ds : Pasien

pemenuhan makan sedikit mengataka
nutrisi demi sedikit n masih
2. Menyajikan mual.
kebutuhan nutrisi Do :
3. Menyajikan Pasien
makanan yang lemas,
bervariasi makanan
4. Menyajikan tidak
makanan yang habis.
masih hangat
5. Melakukan advic
dokter pemberian
injeksi
ondansetron 1
ampul?IV dan
omeprazol 1
ampul/IV

H. Catatan Keperawatan / Evaluasi

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi Ttd

Keperawatan
Minggu, 11 Gangguan rasa S: Pasien menyatakan nyeri
Agustus 2019 nyaman berkurang
08.45 berhubungan O: Wajah tampak sedikit tenang
WIB dengan iritasi TD : 110/70 MmHg
pada mukosa N : 72 x / menit
langbung. S : 36.6 0C
A: Masalah sebagian teratasi
P: Lanjutkan intervensi

S: Pasien mengatakan masih

Minggu, 11 Gangguan mual.
Agustus 2019 pemenuhan O : Pasien lemas, makanan
08.45 nutrisi tidak habis.
WIB TD : 110/70 MmHg
N : 72 x / menit
S : 36.6 0C
P: Lanjutkan intervensi