N
DENGAN TB PARU DI RUANG MELATI III
PUSKESMAS GLOBAL TIBAWA
DISUSUN OLEH :
RUSMAN AHMAD GANI
POL
SURAKARTA
2014
Identitas diri
No. Cm : 01 24 18 33
2. Identitas Klien
Umur : 74 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
3. Penanggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 41 Tahun
Pendidikan : SD
Agama : Islam
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan lemas
Pasien sudah setahun dan minum OAT, pasien di rumah selama 15 hari
lemas lagi. Lalu dibawa ke Puskesmas Global Tibawa pada tanggal 20-04-
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang sakit / ada penyakit
yang seperti dialami pasien, pasien juga tidak mempunyai penyakit yang
5. Genogram pasien
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
C. Pengkajian saat ini (Pola fungsi kesehatan)
a. Intake makan
b. Intake minum
3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit : Pasien BAB 1 hari 1x, dengan bau khas, konsisten,
b. BAK
Sebelum sakit : Pasien BAK sehari ± 4x @ 200 ml, jernih tidak ada
gangguan
Selama sakit : Pasien BAK sehari ± 4x @ 200 ml, jernih tidak ada
Sebelum sakit
Selama sakit
Keterangan :
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur ± 8 jam pada malam dan 2 jam
tidur siang
Selama sakit : Klien tidur 4 jam pada malam hari, siang 1 jam
6. Pola Peceptual
dengar
kurus
kerumah
anaknya
anak perempuan
minimal
pasien
A. Pemeriksaan Fisik
2. Kesadaran : Cm
N : 78 x/menit RR : 20x/menit
4. Kepala : Mesosepal, tidak ada benjolan tidak ada nyeri tekan, kulit kepala
sedikit kotor
- Mata : simetris, konjungtiva anemis
5. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan
6. Paru
- Perkusi : Sonor
7. Jantung
8. Abdomen
- Inspeksi : Bersih, tidak ada bekas luka, dinding perut sejajar dada
- Perkusi : Timpani
9. Inguinal
10. Genetalia
11. Muskuloskeletal : Bagian kaki sedikit nyeri dan susah digerakkan karena
kelemahan fisik
12. Ekstermitas
+ + - -
Kekuatan otot Odema :
+ + - -
B. Pemeriksaan penunjang
6 HbsAg - -
7 Golongan Darah B -
dalam batas normal, pada paru-paru terdapat gambaran TB paru di apek paru
2. Inf aminofel
D. Pola Fokus
1. Data subyektif :
Data Obyektif :
RR = 24 x / menit S=4
E. Analisa Data
TD : 90/60 mmHg
N : 78 x / menit
S : 36,3oC
R: 24 x/menit
DO : TD : 90/60 mmHg
N : 78x/menit
S : 36,3oC
RR : 24x / menit
- Ketika beraktifitas
lain
Q : Tertusuk – Tusuk
atas
S:4
T : Ketika batuk
keluarga pasien
DO :
dahak sembarangan
bersama
F. Diagnosa Keperawatan
secret
H. Implementasi
I. EVALUASI
No
Hari / tgl / jam Evaluasi Ttd
Dx
S : Pasien mengatakan batuk berkurang
O : TD = 120 / 80 mmHg N = 80x/menit
o
S = 36,3 C R = 20x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : anjurkan pasien control hari sabtu (BLPL)
S : Pasien mengatakan lemas berkurang
O : TD = 120/80 mmHg N = 80x/menit
S = 36,3oC R = 20x/mnt
Pasien dapat beraktifitas mandiri
A : Masalah teratasi
P : Anjurkan pasien control hari sabtu (BLPL)
S : Pasien mengatakan nyeri sudah hilang
O : Skala nyeri 1
P = batuk terus menerus sudah hilang
Q = Rasa tertusuk-tusuk sudah hilang
R = Nyeri bagian abdomen kiri atas sudah
hilang
T=-
A : Masalah teratasi
P : Anjurkan pasien control hari rabu (BLPL)
S : Pasien mengatakan sudah tahu tentang
penyakit
O : Pasien tampak memakai maske
- Ketika batuk menutup mulut dengan tisur
dan membuang tisu ke WC
- Pasien tidak menggunakan alat makan
bergantian
A : Masalah teratasi
P:-