Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN AMARSEKARU
KECAMATAN PULAU GOROM
Jln. Poros Soli DesaAmarsekaru
Email :Pkmamarsekaru@yahoo.com

FORMULIR MONITORING
STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANASTESI LOKAL

No. Rekam Medis :


Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosa :
Jenis Tindakan :

Nama Obat yang Tanda Vital


No. Dosis Waktu
Digunakan
TD N RR S
Sebelum
Anastesi
Setelah
Anastesi
Sebelum
Pulang

Amarseksaru,..................................2019
Petugas

(.................................................)

Anda mungkin juga menyukai