KLINIK DUTA MEDIKA

Jl.Diponegoro No 3 Teluk Kuantan

KODE KK ANGGOTA
REKAM MEDIS No index
KARTU PASIEN RAWAT JALAN

NAMA :................................... BPJS PBI NO KARTU BPJS

NAMA KK :...................................
LK/PR/UMUR :................................... BPJS NON PBI
AGAMA :................................... UMUM
PEKERJAAN :........................... ........ RIWAYAT ALERGI :
LAINNYA
ALAMAT :...................................
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
Autoanamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy :
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : R/
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
M enit

TB :
BB :
P Pemeriksaan Fisisk :
RPT :
RPO:
RPK :
Lama :
Selesai :

Rencana pemeriksaan Penunjang :

.........................................................
Pola Aktivitas /.................................
Jam Mulai :

Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/memahami rangkian pemeriksaan, kondisi klinis rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan
tindakan lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed concent).
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
Autoanamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy :
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : R/
Lama :

KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
Pemeriksaan Fisisk :

RPT :
RPO:
Selesai :

RPK :

Rencana pemeriksaan Penunjang :

.........................................................
Pola Aktivitas /................................
Jam Mulai :

Rencana Rujukan :
Menit

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/memahami rangkian pemeriksaan, kondisi klinis rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan
tindakan lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed concent).
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
Autoanamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy :
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : R/
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
Pemeriksaan Fisisk :
Selesai :

RPT :
RPO:
RPK :
Jam Mulai :

Rencana pemeriksaan Penunjang :

.........................................................
Pola Aktivitas /................................
Rencana Rujukan :
 L
a
m
a

:
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/memahami rangkian pemeriksaan, kondisi klinis rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan
tindakan lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed concent).
M
e
n
i
t

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT

Autoanamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy :
M

Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : R/

KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
Lama :

TB :
BB :
Pemeriksaan Fisisk :
RPT :
RPO:
RPK :
Selesai :

Rencana pemeriksaan Penunjang :

.........................................................
Jam Mulai :

Pola Aktivitas /.................................

Rencana Rujukan :
enit

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/memahami rangkian pemeriksaan, kondisi klinis rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan
tindakan lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed concent).
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
Autoanamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy :
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : R/
Menit

KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
Lama :

BB :
Pemeriksaan Fisisk :

RPT :
RPO:
Selesai :

RPK :

Rencana pemeriksaan Penunjang :

.........................................................
Jam Mulai :

Pola Aktivitas /................................

Rencana Rujukan :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/memahami rangkian pemeriksaan, kondisi klinis rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan
tindakan lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed concent).
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
Autoanamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy :
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : R/
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
Menit

TB :
BB :
Pemeriksaan Fisisk :
Lama :

RPT :
RPO:
RPK :
Selesai :

Rencana pemeriksaan Penunjang :

.........................................................
Jam Mulai :

Pola Aktivitas /................................

Rencana Rujukan :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/memahami rangkian pemeriksaan, kondisi klinis rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan
tindakan lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed concent).
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
J
 Autoanamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy :
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : R/
Menit
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
Lama :

BB :
Pemeriksaan Fisisk :
Selesai :

RPT :
RPO:
RPK :
Rencana pemeriksaan Penunjang :
.........................................................
am Mulai :

Pola Aktivitas /................................

Rencana Rujukan :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/memahami rangkian pemeriksaan, kondisi klinis rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan
tindakan lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed concent).

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT

Autoanamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy :
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : R/
Lama :

KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
Selesai :

BB :
Pemeriksaan Fisisk :

RPT :
Rencana pemeriksaan Penunjang :
RPO:
.........................................................
Jam Mulai :

RPK :
Pola Aktivitas /.................................
Rencana Rujukan :
Menit

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/memahami rangkian pemeriksaan, kondisi klinis rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan
tindakan lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed concent).
REKAP HARIAN BPJS KESEHATAN JUNI 2019
1: 11 : 21 :

2: 12 : 22 :

3: 13 : 23 :

4: 14 : 24 :

5: 15 : 25

6: 16 : 26 :

7: 17 : 27 :
8: 18 : 28 :

9: 19 : 29 :

10 : 20 : 30 :