UPTD PUSKESMAS PANYILEUKAN

PERSETUJUAN/PENOLAKAN RUJUKAN

Setelah mendapat penjelasan mengenai penyakit yang diderita dan tindak lanjut
yang harus dilakukan
Nama : ...........................................
Tanggal lahir : ...........................................
Hubungan Keluarga/Pasien : ...........................................
Diagnosa : ...........................................
Dengan ini bersedia/tidak bersedia untuk dirujuk ke .............................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Bandung, .............20
Petugas Saksi Pasien/Keluarga

(..........................) (...........................) (.........................)