Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1. 1. Dilakukan analisis terhadap Bukti analisis
pendirian klinik yang kebutuhan pendirian
mempertimbangkan tata ruang Klinik
daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
EP 3 3. Pendirian Klinik
mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan Bukti pertimbangan
pelayanan kesehatan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan
pelayanan
EP 4 4. Klinik memiliki perijinan yang Bukti izin operasional
berlaku klinik, ijin mendirikan
bangunan, ijin prinsip,
dsb
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasarana
terjadual terhadap prasarana klinik pemeliharaan pemeliharaan klinik (sistem utilitas):
listrik, air, gas medis,
dsb
Jumlah
0
Hasil evaluasi
pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas untuk tiap
untuk setiap tenaga yang bekerja tenaga yang ada (uraian
pada Klinik tugas untuk tiap
karyawan by name)
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2 2. Ada kegiatan orientasi atau Kerangka acuan bukti pelaksanaan wawancara pada
pelatihan bagi karyawan baru baik program orientasi, program orientasi karyawan baru ttg
Pimpinan Klinik, Pemangku pelaksanaan program
jabatan, maupun pelaksana orientasi
pelayanan dan tersedia kurikulum
sesuai program.
Jumlah 0
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan bagaimana melakukan
apakah kinerja Klinik sejalan dan SOP tentang penilaian kinerja yang penilaian kinerja apakah
dengan visi, misi, tujuan dan tata penilaian kinerja dikaitkan dengan visi, sejalan dengan visi,
nilai klinik (tahunan) yang misi, tujuan dan tata misi, tujuan, dan tata
menjelaskan nilai Catatan:Form nilai klinik
dilakukannya penilaian penilaian kinerja dapat
kesesuaian pencapaian juga ditambahkan
kinerja klinik terhadap kolom capaian kinerja
visi, misi, tujuan, tata dan kesesuaian thd visi,
nilai klinik thd misi, thd tujuan, dan
thd tata nilai
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut Hasil kajian dan tindak apakah pernah terjadi
terhadap gangguan/dampak lanjut terhadap kejadian akibat
negatif terhadap lingkungan, untuk ganggung/dampak penyelenggaraan
mencegah terjadinya dampak negatif thd lingkungan pelayanan yang
tersebut. dan pencegahannya, berdampak negatif pada
yang dituangkan dalam lingkungan atau
register risiko. Bukti masyarakat ?
dokumentasi jika terjadi Bagaimana analisis dan
kejadian yang tindak lanjutnya
berdampak negatif
terhadap lingkungan
atau masyarakat
dilakukan analisis dan
tindak lanjut (register
risiko)
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Dokumen pencatatan
10. Pencatatan dan pelaporan dan pelaporan barang
barang inventaris. inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1220
CAPAIAN 0.00%
BAB.II
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 2.9.1. SKOR
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 2.10.2. SKOR
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
SK Kepala Klinik
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran
Bagan alur
pendaftaran
Bukti pelaksanaan
sosialisasi, bukti
pelaksanaan
monitoring
kepatuhan thd
prosedur
pendaftaran
SOP pendaftaran,
SOP identifikasi
pasien
Media informasi di
tempat pendaftaran
Hasil evaluasi
terhadap
penyampaian
informasi di
tempat pendaftaran
SPO penyampaian Brosur, leaflet,
informasi pada poster,
pasien/masyarakat ketersediaan
(lihat 1.1.1) informasi tentang
sarana pelayanan,
antara lain tarif,
jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur untuk
Klinik
perawatan/rawat
inap dan informasi
lain yang
dibutuhkan
Logbook (catatan)
tanggapan petugas
ketika diminta
informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi terhadap
tanggapan petugas
atas permintaan
informasi
Ketersediaan
media informasi
ttg hak dan
kewajiban pasien
Bukti sosialisasi
hak dan kewajiban
pasien/pelanggan
pada petugas
bukti-bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien
pemenuhan
persyaratan
kompetensi
petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisa
si ttg hak dan
kewajiban pasien
Persyaratan
kompetensi
petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti
SOP alur
pelayanan pasien
Bukti sosialisasi
SOP alur
pelayanan. Hasil
evaluasi
pemahaman
petugas tentang
alur pelayanan
Bukti
penyampaian
informasi ttg
tahapan pelayanan
klinis kepada
pasien
Brosur, papan
pengumuman
tentang jenis dan
jadwal pelayanan
Bukti-bukti
pelaksanaan
rujukan.pelayanan
Perjanjian kerja klinis dengan
sama dengan fasiltas pelayanan
sarana kesehatan kesehatan yang
untuk rujukan bekerjasama
klinis, rujukan
diganostik, dan
rujukan
konsultatif,
Bukti pelaksanaan
pertemuan dan
hasil identifikasi
hambatan bahasa,
budaya, bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain.
Bukti adanya
pelaksanaan tindak
lanjut untuk
mengatasi jika ada
pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan,
dan penghalang
lain dalam
pelayanan.
SOP pengkajian
awal klinis
(screening), yang
meliputi kajian
medis, kajian
penunjang medis,
misalnya kajian
gizi, dan kajian
keperawatan
Persyaratan Bukti hasil
kompetensi, pola kesesuaian tenaga
ketenagaan, dan yang ada dengan
kondisi persyaratan
ketenagaan yang kompetensi
memberikan
pelayanan klinis
SOP pelayanan
medis, SOP
asuhan
keperawatan, dan
asuhan profesi
kesehatan yang
lain
Dalam kebijakan
pelayanan klinis
agar tercantum
keharusan praktisi
klinis untuk tidak
melakukan
pengulangan yang
tidak perlu baik
dalam
pemeriksaan
penunjang
maupun
pemberian terapi.
SOP pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan yang
tidak perlu
Pedoman/SOP
Triase
Bukti pelaksanaan
pelatihan dan bukti
sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat
SOP rujukan
pasien emergensi
(yang memuat
proses stabilisasi,
dan memastikan
kesiapan tempat
rujukan untuk
menerima
rujukan)
bukti kelengkapan
STR, SIP, SIK
petugas pemberi
asuhan pelayanan
klinis. Bukti
pelaksanaan kajian
dalam rekam
medis dilakukan
oleh tenaga
kesehatan yang
kompeten
Dalam SK Ka
Klinik tentang
kebijakan SOP
penangan kasus
yang
membutuhkan
penanganan secara
tim antar profesi
bila dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/home
care) pelayanan
klinis
memuat :”jika
diperlukan
pananganan secara
tim wajib dibentuk
tim kesehatan
antar profesi”
SOP
pendelegasian
wewenang klinis
Persyaratan Bukti mengikuti
pelatihan yang pelatihan:sertifikat
harus diikuti oleh , kerangka acuan
petugas, jika tidak pelatihan
tersedia tenaga
kesehatan
profesional yang
memenuhi syarat
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Dokumen
eksternal: Standar
peralatan klinis di
Klinik Klinik,
Bukti evaluasi
kelengkapan
peralatan
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat Kebijaka
n penyusunan
rencana layanan.
SOP penyusunan
rencana layanan
medis. SOP
penyusunan
rencana layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan secara
tim.
Bukti Sosialisasi
tentang kebijakan
pelayanan klinis,
dan prosedur
penyusunan
rencana layanan
medis, dan layanan
terpadu
Kebijakan,
panduan, dan SOP
audit klinis Bukti evaluasi
kesesuaian layanan
klinis dengan
rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan audit
klinis)
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan tindak
lanjut
SK Kepala Klinik
tentang hak dan
kewajiban pasien
yang di dalamnya
memuat hak untuk
memilih tenaga
kesehatan jika
dimungkinkan
Dokumentasi
pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi
klinis yang terkait
dalam rekam
medis
Bukti identifikasi
risiko pada saat
kajian pasien
Bukti catatan
risiko pengobatan
dalam rekam
medis. Bukti
edukasi pasien ttg
efek samping dan
risiko pengobatan
Dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Bukti catatan
pendidikan pasien
pada rekam medis
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar tindakan formulir informed
yang memerlukan consent
informed consent,
Kebijakan,
panduan dan SOP
informed consent
Bukti dokumentasi
informed consent
Kebijakan,
panduan, dan SOP
rujukan (dalam
panduan rujukan
disebutkan kriteria
rujukan)
Bukti rujukan
pasien (cocokan
dengan kriteria
rujukan
SOP periapan
pasien/keluarga
untuk rujukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi
dengan faskes
yang menjadi
tujuan rujukan
Bukti perjanjian
kerjasama dengan
fasilitas rujukan
Bukti resume
klinis pada pasien
rujukan
Panduan Praktik
Klinis dan SOP-
SOP klinis
Acuan yang
digunakan untuk
menyusun PPK
maupun SOP
klinis
Bukti pelaksanaan
audit/compliance
thd SOP
Bukti kelengkapan
SOAP pada rekam
medis, cocokan
kesesuaian dengan
kondisi pasien
(pada saat telaah
rekam medis
tertutup/terbuka)
Bukti dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar kasus-kasus
gawat
darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus gawat
darurat dan
berisiko tinggi
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat kebijakan
tentang
penanganan pasien
gawat darurat,SOP
penanganan pasien
gawat darurat
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat kebijakan
tentang
penanganan pasien
berisiko
tinggi.SOP
penanganan pasien
berisiko tinggi
Bukti PKS dengan
sarana kesehatan
lain, jika tidak
tersedia pelayanan
gawat darurat 24
jam
Kebijakan,
panduan, dan SOP
kewaspadaan
universal thd
infeksi dan
penanganan pasien
berisiko tinggi
Kebijakan,
panduan, dan SOP
pemberian
obat/cairan
intravena
SK ttg indikator
untuk monitoring
dan evaluasi
pelayanan klinis
(dapat disatukan
dengan SK
indikator kinerja,
lihat 1.3.1)
Bukti pelaksanaan
monitoring dan
evaluasi terhadap
layanan klinis
dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan
Bukti data hasil
pengumpulan
indikator
Kebijakan.
panduan dan SOP
identifikasi
keluhan pasien
dan penanganan
keluhan (lihat
1.2.6. EP 1)
Kebijakan,
panduan, dan SOP
untuk analisis dan
tindak lanjut
terhadap keluhan
(lihat 1.2.6. EP 2)
Bukti dikumentasi
dan tindak lanjut
thd keluhan
pelanggan
SK Kepala Klinik
tentang kebijakan
pelayanan
klinis/pedoman
pelayanan kinis
memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan yang
tidak perlu, antara
lain dengan cara:
penulisan lengkap
dalam rekam
medis: semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan
kewajban perawat
dan petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan
pada dokter jika
terjadi
pengulangan yang
tidak perlu. Dalam
SOP layanan
klinis memuat jika
terjadi
pengulangan
SK Kepala Klinik
tentang pelayanan
klinis, pedoman
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.SOP-
SOP layanan
klinis yang berisi
alur pelayanan
klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tindak
an dan rujukan
yang menjamin
kesinambungan
layanan
Kelengkapan
pendokumentasian
rekam medis baik
tindakan,
pengobatan
maupun
pemeriksaan
penunjang sebagai
upaya untuk
mencegah
pengulangan yang
tidak perl
Kebijakan,
panduan, SOP
penolakan/tidak
melanjutkan
Form
pengobatan
penyampaian
informasi jika
menolak atau tidak
melanjutkan
pengobatan dan
form penolakan
atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan
bukti form yang
terisi jika ada
pasien yang
menolak atau tidak
melanjutkan
pengobatan
bukti dokumentasi
penyampaian
informasi jika
pasien
menolak/tidak
melanjutkan
pengobatan
sda
sda
Ketersediaan
pelayanan sesuai
dengan kebijakan
bukti pelaksana
adalah petugas
yang kompeten
Kebijakan dan
SOP pemberian
anestesi lokal dan
sedasi di Klinik.
SK tentang jenis-
jenis sedasi yang
dapat dilakukan di
Klinik.SK tentang
persyaratan tenaga
kesehatan yang
mempunyai
kewenangan
melakukan sedasi
bukti pelaksanaan
monitoring dalam
rekam medis
bukti pencatatan
dalam rekam
medis memuat
jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan
Catatan pada
rekam medis yang
membuktikan
pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan
pembedahan
Catatan pada
rekam medis yang
membuktikan
adanya rencana
asuhan tindakan
bedah
Catatan pada
rekam medis yang
membuktikan
adanya penjelasan
oleh dokter ttg
risiko, manfaat,
komplikasi
postensial, dan
alternatif kepada
pasien/keluarga
bukti informed
consent pada kasus
pembedahan (lihat
pada saat telaah
rekam medis)
SOP-SOP
tindakan
pembedahan
Bukti catatan
rekam medis berisi
laporan operasi
Bukti catatan
rekam medis berisi
monitoring selama
dan setelah
pembedahan
Kebijakan/ Bukti catatan
pedoman dalam rekam
pelayanan klinis medis thd
memuat pelaksanaan
kewajiban praktisi penyuluhan/pendid
klinis untuk ikan
melakukan pasien/keluarga
penyuluhan dan
pendidikan pasien.
Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendid
ikan
pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana
diminta pada EP 2
cek ketersediaan
panduan, dan cek
catatan ttg metoda
yang digunakan
dalam memberikan
penyuluhan/pendid
ikan pada pasien
bukti catatan
asesmen status gizi
pasien pada rekam
medis (ADIME)
Bukti catatan
dalam rekam
medis ttg edukasi
pasien terkait
dengan
pembatasan diit
(pada kasus-kasus
yang memerlukan
pembatasan diit),
jika keluarga
menyediakan
makanan sendiri
SOP penyiapan
makanan dan
distribusi
makanan
mencerminkan
upaya mengurangi
risiko terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan
Jadual pelaksanaan
distribusi
makanan, catatan
pelaksanaan
kegiatan distribusi
makanan
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan
monitoring status
gizi pada rekam
medis
Bukti catatan
dalam rekam
medis ttg respons
pasien thd asuhan
gizi yang
diberikan
SOP pemulangan
dan tindak lanjut
Kebijakan
pelayanan klinis
juga memuat siapa
yang
berhak/bertanggun
g jawab untuk
memulangkan
pasien (DPJP)
Kebijakan
pelayanan klinis
yang memuat
kriteria
pemulangan
dan/tindak lanjut
pasien
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
SOP tindak lanjut rujukan balik
terhadap umpan
balik dari sarana
kesehatan rujukan
yang merujuk
balik
SOP alternatif Bukti
penanganan pasien penyampaian
yang memerlukan informasi tentang
rujukan tetapi (dan penyediaan)
tidak mungkin alternative
dilakukan pelayanan pada
pasien yang
semestinya dirujuk
tatapi tidak
mungkin dirujuk
Bukti pemberian
informasi tentang
tindak lanjut
layanan pada saat
pemulangan atau
rujukan
Bukti bahwa
pasien paham
tentang informasi
yang diberikan
(dapat berupa
paraf pada form
informasi yang
disampaikan)
SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
pasien/rujukan pelaksanaan
yang didalamnya prosedur
memuat penyampaian
penyampaian informasi tindak
informasi tindak lanjut pada saat
lanjut pada saat pemulangan/rujuka
pemulangan atau n
rujukan
Catatan dalam
rekam medis yang
menyatakan
informasisebagaim
ana diminta pada
EP 2 sudah
diberikan
Kebijakan/ bukti pelaksanaan
panduan/SOP rujukan sesuai
rujukan yang kriteria rujukan
memuat kriteria
rujukan
bukti pelaksanaan
rujukan sesuai
kriteria rujukan
yang
ditandatangani
pasien atau
keluarga
si Pasien (LKPP).
Bagan alur
pendaftaran
Observasi thd proses pemahaman petugas
pendaftaran pasien ttg prosedur
yang dilakukan oleh pendaftaran
petugas pendaftaran
Ketersediaan media
informasi di tempat
pendaftaran.
wawancara pada
pasien: apakah pasien
mendapatkan
informasi sesuai yang
mereka butuhkan
Pengamatan wawancara pada
terhadap komunikasi pasien: apakah mudah
petugas dan pasien mendapat informasi
pada saat seperti yang diminta
pendaftaran pada EP 3
Pengamatan
terhadap komunikasi
petugas dan pasien
pada saat
pendaftaran
Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat
rujukan
Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
proses pelayanan Pemahaman petugas simulasi petugas ttg
rawat jalan/rawat ttg hak dan kewajiban pelayanan yang
inap yang pasien memperhatikan hak dan
memperhatikan hak kewajiban pasien
dan kewajiban
pasien
observasi proses
pendaftaran:
keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran
proses pelaksanaan
koordinasi
Proses pemberian
pelayanan yang
memperhatikan hak
dan kewajiban
pasien
pemahaman petugas
ttg prosedur
pelayanan klinis
proses pelaksanaan
kajian oleh tenaga
yang kompeten
kelengkapan SOAP
pada telaah rekam
medis baik tertutup
maupun terbuka
apakah ada pilihan
bagi pasien untuk
memilih tenaga
kesehatan yang
memberi pelayanan
proses pelayanan
dengan pendekatan
tim
bukti SOAP pada
telaah rekam medis
dan kejelasan
tahapan waktu
pelayanan,
misalnya: kapan
tindakan akan
dilakukan, kapan
pasien harus kontrol
Proses asesmen
risiko pada saat
kajian awal pasien
Proses edukasi
pasien ttg efek
samping dan risiko
pengobatan
Tanyakan bagaimana
proses monitoring
dan evaluasi layanan
klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin
kesinambungan
pelayanan pada
pasien
Tanyakan bagaimana
integrasi pelayanan
klinis dan penunjang
untuk mencegah
terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Menanyakan Simulasi ttg apa yang
bagaiaman proses jika dilakukan oleh petugas,
pasien menolak/tidak jika pasien
melanjutkan menolak/tidak
pengobatan melanjutkan pengobatan
(berikan skenario kasus)
tanyakan informasi
apa saja yang
disampaikan petugas
pada pasien/keluarga
jika menlak atau tidak
melanjutkan
pengobatan
sda
sda sda
sda sda
Amati proses tanyakan bagaimana
pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
dan monitoring dan monitoringnya
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)
Tanyakan pada dokter
bagaimana proses
asesmen, rencana
pembedahan,
tindakan
pembedahan, dan
penyampaian
informasi pada pasien
lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi
pendidikan/penyuluh penyuluhan/pendidika pasien (surveior dapat
an pada pasien, n pada pasien jika memberikan skenario
perhatikan metoda pasien mempunyai kasus)
dan media yang keterbatasan/kendala
digunakan (bahasa, pendengaran,
penglihatan, dsb)
Lakukan observasi
proses penyediaan
makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler
Lakukan wawancara
pada pasien/keluarga
dan petugas gizi:
apakah dan
bagaimana edukasi
tentang diit diberikan
pada pasien/keluarga,
jika pasien/keluarga
membawa makanan
sendiri
proses penyiapan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan,
perhatikan higiene
dalam penyiapan
makanan
proses penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 3.4.1. SKOR
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
Pemenuhan persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
Persyaratan kompetensi memenuhi persyaratan
analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
Kebijakan/panduan
pelayanan laboratorium
dan SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan specimen
SOP pemeriksaan
laboratorium
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab,
dan tindak lanjutnya
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
keselamatan kerja, dan
kewajiban penggunaan
APD) SOP kesehatan
dan keselamatan kerja
bagi petugas
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya
Kebijakan pelayanan
lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria hasil
lab yang krities, dan
SOP pelaporan hasil menyusun prosedur
pemeriksaan pelaporan hasil lab kritis
laboratorium yang
kritis,
panduan/SOP pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis
memuat nilai ambang
kritis untuk tiap tes
Panduan/SOP pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa hasil
kritis dilaporkan
Panduan/SOP pelaporan
hasil lab kritis
menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Kebijakan pelayanan
lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
order)
SOP penyimpanan dan
distribusi reagensia
Kebijakan tentang
rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
bukti form laporan hasil
pemeriksaan lab
mencantumkan rentang
nilai
Laporan hasil
Mewajibkan lab yang pemeriksaan
bekerja sama untuk laboratorium luar
mencantumkan rentang
nilai (lihat pada
dokumen PKS)
Bukti pelaksanaan dan
Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Kebijakan/panduan
pelayanan lab memuat
ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME,
dan Prosedur PDCA)
Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME
Bukti pelaksanaan
program
Kerangka
acuan/rencana program
keselamatan/keamanan
laboratorium,
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur
dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Kebijakan/Panduan
pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda untuk
menilai, mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
Kebijakan pelayanan
farmasi yang di
dalamnya memuat jam
buka pelayanan
farmasi. Untuk Klinik
dengan pelayanan
gawat darurat buka
pelayanan obat 24 jam
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang memenuhi
persyaratan tidak ada,
dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan
adanya obat
kadaluwarsa dengan
system FIFO dan
FEFO.SOP penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk
menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan tindak
lanjut thd hasil
pengawasan
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan psikotropika
dan narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
bukti pelaporan
SOP pengawasan dan penggunaan obat
pengendalian psiktropika dan narkotika
penggunaan
psikotropika dan
narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat. SOP
penyimpanan obat
Kebijakan, panduan,
SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
bukti penanganan obat
kadaluwaras/rusak
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat, dan
KTD. SOP pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat,
KTD,
Laporan kesalahan
pemberian obat dan KNC
SK Penanggung jawab
tindak lanjut terhadap
pelaporan insiden
kesalahan pemberian
obat (lihat juga pada
Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan
pasien)
Kebijakan pelayanan
farmasi didalamnya
memuat ketentuan
tentang penyediaan dan
penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
Kerangka program pengamanan
acuan/panduan program radiasi
dan SOP pengamanan
radiasi
Cek apakah program
keamanan dan
keselamatan pelayanan
radiodiagnotik masuk
dalam program mutu dan
keselamatan pasien di
Klinik
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan peraturan
perundangan yang
berlaku
SK penanggung jawab
dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten
Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola ketenagaan)
SK tentang ketetapan
kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
hasil monitoring, dan
tindak lanjut monitoring
thd ketepatan waktu
pelaporan hasil
bukti pelaksanaan
Rencana program
pemeliharan peralatan
radiologi
Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi
SK tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang harus
disediakan
Hasil evaluasi terhadap
ketersediaan X-ray film,
reagensia dan perbekalan
yang lain
Bukti monitoring
penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP
hasil
monitoring.evaluasi, dan
tindak lanjut
Pemberian label pada
semua perbekalan
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK
penetapan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Rencana program Bukti pelaksanaan
pengendalian mutu program pengendalian
pelayanan mutu, pelaporan, tindak
radiodiagnostik (yang lanjut
terintegrasi dengan
rencana program mutu
dan keselamatan
pasien)
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Rencana program
pengendalian mutu
radiodiagnostik
Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes
Keputusan tentang
pembakuan singkatan
Kebijakan pengelolaan
rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses terhadap
rekam medis
Ketetapan tentang
pemberian hak akses
kepada praktisi
kesehatan yang boleh
mengakses
Cek apakah dalam
kebijakan atau pedoman
pengelolaan rekam
medis bahwa ada
ketentuan bahwa hak
akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
Kebijakan pengelolaan
rekam medis yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu rekam
medis dan metode
identifikasi pasien
(minimal dua cara
identifikasi yang
relative tidak berubah)
bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
SOP untuk menjaga
kerahasiaan rekam
medis
Program pelatihan
penanggulangan
kebakaran. SOP
penanggulangan
kebakaran
SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
Program/jadual
pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
SK, Panduan
pengelolaan bahan
berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
Bukti pelaksanaan
penanganan limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya
Rencana program
keamanan lingkungan
fisik Klinik
SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan
lingkungan fisik Klinik
Cek apakah Rencana
program keamanan
lingkungan fisik klinik
memuat: perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut
Kebijakan pengelolaan
alat yang habis
digunakan, yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
pemilahan alat yang
bersih dan kotor,
sterilisasi alat, peralatan
yang membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat. SOP
penyimpanan alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus
Kebijakan, panduan,
dan SOP sterilisasi
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
Daftar inventaris
peralatan klinis di Klinik
SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan
dan kalibrasi
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan perawatan
secara rutin. SOP
kontrol peralatan,
testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji fungsi.
Bukti monitoring
Kebijakan
pemeliharaan alat yang
didalamnya berisi
ketentuan sesuai dengan
yang ada pada pokok
pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian
alat yang rusak dan
SOP perbaikan alat
yang rusak
Kebijakan, panduan,
dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
Rencana bukti pelaksanaan diklat
pengembangan/peningk untuk meningkatkan
atan kompetensi staf kompetensi klinis
klinis
Bukti-bukti keterlibatan
tenaga klinis dalam
kegiatan mutu Klinik dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan dan
pelatihan
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/workshop
bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Uraian tugas petugas
pemberi pelayanan
klinis dan kewenangan
klinis
SK tentang pemberian
kewenangan khusus
jika tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhai
persyaratan.
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
bukti ketersediaan
APD di laboratorium
lakukan observasi tanyakan pada petugas
pembuangan limbah bagaimana proses
lab pengelolaan limbah lab
Bukti peletakan reagen
sesuai dengan prosedur
tanyakan bagaimana
proses rujukan lab ke
luar
ularium obat
lakukan observasi
penyimpanan
psikotropika dan
narkotika
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
Cek pelaksanaan
pembuangan limbah
berbahaya
Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
alat dilakukan
Lakukan wawancara,
bagaimana peran
petugas dalam
peningkatan mutu
layanan klinis
REKOMENDASI
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 4.3.1. SKOR
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
BAB.IV.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK
SK penetapan
indicator-indikator
mutu/kinerja klinis
Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
SK dan SOP
penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.
Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan
upaya meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis
Kebijakan yang
menetapkan tata nilai
budaya mutu dan
keselamatan pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
menyusun indicator
perilaku petugas
klinis
Rencana program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi dan
kepastian
ketersediaan sumber
daya
Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
Bukti evaluasi
terhadap pelaksanaan
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien, dan evaluasi
terhadap pelaksanaan
PDCA di tiap unit
pelayanan
Pertemuan-
SOP klinis (medis, pertemuan
keperawatan, penyusunan sop
kebidanan, farmasi, klinis
gizi, dsb)
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
SOP tentang
prosedur penyusunan
layanan klinis
Bukti proses
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
SK tentang indikator Bukti pertemuan
mutu layanan klinis penyusunan indiaktor
SK tentang sasaran-
sasaran keselamatan
pasien
Bukti pengukuran
mutu layanan klinis
yang mencakup
aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran
sasaran keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
SK Penetapan target
yang akan dicapai
dari tiap indikator
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pertemuan
penyusunan indikator
dan dasar penetapan
target pada
pertemuan tersebut
Bukti pertemuan
penyusunan indikator
melibatkan praktisi
klinis
Bukti pengumpulan
data mutu layanan
klinis dan
keselamatan pasien
secara periodik
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
Bukti analisis,
penyusunan strategi
dan rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Penetapan
penanggung jawab
mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan
uraian tugas
Bukti-bukti
SK pembentukan tim pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu tim mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Uraian tugas,
program kerja tim.
Uraian tugas dan
tanggung jawab
masing-masing
anggota tim
Rencana dan
program tim Bukti-bukti
peningkatan mutu pelaksanaan program
layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien, klinis dan
bukti pelaksanaan keselamatan pasien
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi
Bukti pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti analisis
penyebab masalah
Rencana program
perbaikan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Kejelasan
penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
SK penanggung
jawab untuk
memantau
pelaksanaan kegiatan
perbaikan (auditor
internal)
Tindak lanjut hasil
audit internal
terhadap pelayanan
klinis
Bukti dokumentasi
pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan pasien
bukti dokumentasi
pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
Bukti pelaporan hasil
peningkatan mutu
kepada Pimpinan
Klinik
eselamantan Pasien (PMPK).
Pemahaman
pentingnya
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dalam
pelayanan klinis
Proses penyusunan
SOP klinis
Pertimbangan dalam
menetapkan target
untuk tiap indikator
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi pemasangan
gelang, dsb
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi pemasangan
gelang, dsb
Pertimbangan-
perteimbangan dalam
menyusun program
mutu klinis dan
keselamatan pasien
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 1220
4 0 1510
5 0 1720
6 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 5030
CAPAIAN Klinik
Klinik :
Kab./Ko :
Tangga :
Surveio :
1
2
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%