KLINIK PELITA HUSADA

Jl.Simpang Tiga Rt. 01 Rw. 04 Desa Selorejo

Kecamatan Selorejo – Blitar

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

Form Isian Perawat

Informasi didapat dari : Pasien Keluarga, hubungan : Orang lain

No.RM : Tanggal/jam pengkajian :

Nama : Asal masuk : Poli UGD
Tgl Lahir/Umur : Cara tiba di ruangan : Jalan Sendiri
Agama : Kursi Roda
Pendidikan : Alat Bantu Jalan
Pekerjaan : Jalan dg bantuan
Alamat :

ANAMNESIS (S)

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Alergi :

Riwayat Pengobatan : Ada Tidak

Nama Obat Dosis Waktu Terakhir Diberikan

PEMERIKSAAN FISIK (O)

Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah

Kesadaran : Composmentis Apatis Samnolen Sopor
GCS : Eye : Verbal : Motorik : Total :
Tanda Vital : TD : mmHg Suhu : °C SpO2 : %
Nadi : x/menit RR : x/Menit
Pemeriksaan Fisik Masalah
Skrinning Gizi
No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan BB 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan BB tersebut?
* 1-5 kg 1
* 6-10 kg 2
* 11-15 kg 3
** >15 kg 4
2 Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
SKOR
Pasien dengan diagnosis khusus : Ya Tidak
(DM/ gangguan fungsi tiroid/infeksi kronis, Lain-lain
sebutkan.............................................................................)
Interpretasi
MST= 0-1 tidak berisiko malnutrisi
MST= ≥ 2 berisiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi

DIAGNOSA KEPERAWATAN (A)

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
RENCANA TINDAKAN (P)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Tanggal : Jam :

________________________
(Nama terang & TTD Perawat)
 PENGKAJIAN AWAL Nama Pasien : .....................................

MEDIS PASIEN RAWAT No.RM :………………………..

JALAN

PEMERIKSAAN TANGGAL: JAM:

FORM ISIAN DOKTER

ANAMNESIS (S)

1. KELUHAN UTAMA :

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

5. OBAT – OBATAN YANG SEDANG DI KONSUMSI :

6. RIWAYAT ALERGI :

PEMERIKSAAN FISIK (O)

1. KEADAAN UMUM : KESADARAN :

2. KEPALA :
3. MATA :
4. THT :
5. GIGI & MULUT :
6. LEHER :
7. THORAKS :
8. JANTUNG :
9. PARU :
10. ABDOMEN :
11. GENETALIA :
12. EKTREMITAS :
13. KULIT :

DIAGNOSA MEDIS (A)

RENCANA TERAPI, PEMERIKSAAN PENUNJANG, RUJUKAN (P) DPJP

(Nama & TTD Dokter)

 KLINIK PELITA HUSADA
Jl.Simpang Tiga Rt. 01 Rw. 04 Desa Selorejo
Kecamatan Selorejo – Blitar

RAWAT JALAN No. RM : .....................................

PENGKAJIAN AWAL Nama Pasien :………………………..

DOKTER GIGI

Tanggal:…………………. Alergi :
Data Psikologi dan Sosial Ekonomi :
Jam :………………….. Obat:…………………
Kondisi Psikologi : Tenang Cemas Agitasi
Makanan:……………

PENGKAJIAN DOKTER / MEDIS

Anamnesa (S)

 Keluhan Utama :

 Riwayat Penyakit Sekarang :

 Riwayat Penyakit Dahulu :

Pemeriksaan Fisik (O) Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis (A)
ICD :

Rencana (P) Edukasi, diagnostik, terapi, rujukan: Tanda tangan dan nama dokter

dr. ...........................................
 KLINIK PELITA HUSADA
Jl.Simpang Tiga Rt. 01 Rw. 04 Desa Selorejo
Kecamatan Selorejo – Blitar
RAWAT JALAN
Nama Pasien : .....................................
PENGKAJIAN
No. RM : ……………………….
AWAL KEBIDANAN

Anamnesa (S) Tanggal/Jam:

 Keluhan Utama :
 Riwayat alergi 🖵 Belum diketahui 🖵Tidak ada 🖵Alergi jenis reaksi
 Riwayat penyakit dahulu : 🖵Tidak ada 🖵Hipertensi 🖵TB paru 🖵Lain-lain
 Riwayat penyakit keluarga: 🖵Tidak ada 🖵Hipertensi 🖵TB paru 🖵Lain-lain
 Riwayat kesehatan sekarang: 🖵Tidak ada 🖵Hipertensi 🖵TB paru 🖵Lain-lain
 Riwayat operasi : Tahun
 Riwayat lain-lain :
 Skala Nyeri: 🖵Tidak 🖵Ada, skore……….
 Riwayat Jatuh: 🖵Tidak 🖵Ada

1. RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche umur : th, Lamanya haid hari, Siklus hari 🖵Teratur 🖵Tidak

Keluhan 🖵Dismenorhoe 🖵Spotting 🖵Menorrhargia 🖵Metrorhargia 🖵Lain-lain .

1. RIWAYAT PERKAWINAN
Status 🖵 Belum Kawin 🖵 Cerai 🖵Kawin kali
Umur waktu pertama kawin: tahun Kawin dengan suami 1: tahun, Ke 2,3,…: tahun
2. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG (JIKA PASIEN HAMIL)
G P A HPHT : HPL

UK :
3. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

TAHUN TEMPAT UMUR JENIS

NO PENOLONG PENYULIT JK BB H/M
PARTUS PARTUS HAMIL PERSALINAN
5. RIWAYAT KONTRASEPSI : Tidak Menggunakan 🖵 Menggunakan 🖵 Jenis :
Komplikasi : 🖵Tidak ada 🖵Perdarahan 🖵PID/ radang panggul 🖵 Lain-lain

6. PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Kesadaran :
Tekanan darah : / mmHg BB : kg
Suhu : c TB : cm
Nadi : x/menit LILA : cm
Pernafasan : x/menit
7. DIAGNOSA (A)
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
8. RENCANA TINDAKAN DAN TERAPI (P)
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

___________________
( Nama & TTD Bidan)

No. RMKLINIK PELITA HUSADA

:……………………….
Nama Jl.Simpang
Pasien Tiga Rt.:……………………..
01 Rw. 04 Desa Selorejo
Kecamatan Selorejo – Blitar
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

PPA HASIL PEMERIKSAAN,

TGL/ (Dokter, ANALISIS, RENCANA INSTRUKSI Nama
J Perawat, PENATALAKSANAAN PASIEN ICD TENAGA &TTD
AM Bidan, (Dituliskan dengan format SOAP/ADIME, KESEHATAN PP A
(instruksi ditulis dengan rinci
Farmasi) disertakan dengan Target yang Terukur, dan jelas )
Evaluasi Hasil Tatalaksana Dituliskan
dalam Assesmen, Harap Bubuhkan
Stempel Nama dan Paraf pada setiap
akhir catatan)