No.

RM
Rumah Sakit Umum
Nama : ........................................................
El- Syifa Kuningan Tanggal Lahir : ....................Umur.............
Jl. RE Martadinata No. 108 Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)
Telp. 0232-876240 Ancaran - Kuningan
Alamat :.......................................................
Email : Elsyifa_kuningan@gmail.com

ASSESMEN AWAL GAWAT DARURAT

Diisi oleh Perawat / Bidan
1. INFORMASI DIDAPAT DARI : □ Auto Anamnesa □ Hetero Anamnesa, yaitu ........................
2. ALASAN KUNJUNGAN (KELUHAN UTAMA)
□ Nyeri □ Demam □ Sesak Nafas □ Lainnya : ...........................................................
3. STATUS FUNGSIONAL
□ Jalan Tanpa Bantuan / Mandiri □ Ketergantungan Total □ Perlu Bantuan
4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Hubungan dengan Keluarga : □ Baik □ Tidak Baik
Emosi : □ Tenang □ Takut □ Cemas □ Sedih □ Marah
Kecenderungan Bunuh Diri : □ Tidak □ Ya
5. ASESMEN NYERI □ Tidak Ada Nyeri □ Ada Nyeri (lanjutkan dengan asesmen nyeri)
NRS WB FLACC NIPS BPS
SKALA

Jumlah Skor : Kategori :

6. ASESMEN RISIKO PASIEN JATUH
SKALA □ Morse □ Humpty Dumpty □ Ontario Modified Stratify Sydnes Scoring

Jumlah Skor : Kategori :

7. SKRINING GIZI
a. SKRINING GIZI PASIEN DEWASA (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
Parameter Skor
1) Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir?
a) Tidak ada penurunan berat badan 0
b) Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c) Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 Kg 1
6-10 Kg 2
11-15 Kg 3
≥15 Kg 4
2) Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
a) Tidak 0
b) Ya 1
3) Pasien dengan diagnosis khusus Ya Tidak
(DM/Kemoterapi/Hemodialisa/Geriatri/Imunitas menurun/lain-lain
Sebutkan.................................................................)
Total Skor :
*Bila skor ≥2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilaporkan ke dokter pemeriksa
b. SKRINING GIZI PASIEN ANAK (Berdasarkan Strong - Kids)
Parameter Skor
1) Apakah pasien tampak kurus □ Tidak (0) □ Ya (1)
2) Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan terakhir? □ Tidak (0) □ Ya (1)
(berdasarkan penilaian objektif data BB bila ada atau penilaian
subjektif dari orang tua pasien atau untuk bayi <1 tahun : BB tidak
naik selama 3 bulan terakhir)
3) Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut? □ Tidak (0) □ Ya (1)
- Diare ≥5 kali/hari dan atau muntah >3 kali/hari dalam seminggu
terakhir
- Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir

4) Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien □ Tidak (0) □ Ya (1)

Keterangan : Berilah tanda (√) pada ([ ]) yang sesuai

 beresiko mengalami malnutrisi (lihat tabel 1)?
Total Skor
TINDAK LANJUT (Lihat Tabel 2)
Tabel 1. Daftar penyakit/keadaan yang beresiko mengakibatkan malnutrisi :
 Diare Kronik (lebih dari 2  TB Paru  kelainan metabolik bawaan
minggu)  Luka bakar luas (inborn error metabolism)
 (tersangka) Penyakit jantung  Lain-lain (berdasarkan  retardasi mental :
bawaan pertimbangan dokter) - keterlambatan
 (tersangka) Infeksi Human  Kelainan anatomi daerah mulut perkembangan
Immunodeficiency Virus (HIV) yang menyebabkan kesulitan - rencana/pasca operasi
 (tersangka) Kanker makan (misal : bibir sumbing) mayor (misal : laparotomi,
 Penyakit hati kronik  trauma torakotomi)
 Penyakit ginjal kronik  terpasang stoma
Tabel 2. Interpretasi Skor
Jumlah Skor Interpretasi
0 Risiko Rendah
1-3 Risiko Sedang
4 Risiko Berat

8. ASESMEN TAMBAHAN KEBIDANAN (Khusus untuk pasien kebidanan)

Riwayat Haid : Siklus ……… hari Teratur Tidak Teratur Lamanya : ……… hari
Riwayat Kehamilan : Usia Kehamilan ……………….. Taksiran Kehamilan ……………….
HPHT ………… DJJ ……..….. TFU ……………
Kontraksi/his ………………… Presentasi ………………..
Masuk PAP …………………………….
Riwayat ANC : Dokter SpOG Bidan Puskesmas Lainnya…………
Teratur Tidak Teratur
Riwayat KB : IUD PIL Suntik Implan MOW Lainnya……….
Refleks Patella : Kanan ……………. Kiri ……………
Anogenital : Kelamin ………………
Pengeluaran ……………………………………
Inspekulo ………………………………………
Pemeriksaan Dalam …………………………...
Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas yang lalu :
Hidup/
No Tahun Kehamilan Persalinan Oleh Jenis Berat Perdarahan Nifas
Mati

9. MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN

10. INTERVENSI

Tanggal Selesai Pengkajian ……………. 20……

Jam ………….. WIB
Verifikasi Dokter IGD Perawat/Bidan yang melakukan pengkajian

(………………….………) (………………….………)
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas

Keterangan : Berilah tanda (√) pada ([ ]) yang sesuai

Keterangan : Berilah tanda (√) pada ([ ]) yang sesuai