Anda di halaman 1dari 2

Rumah Sakit Umum No.

RM

Nama : ........................................................
El- Syifa Kuningan Tanggal Lahir : ....................Umur.............
Jl. RE Martadinata No. 108
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)
Telp. 0232-876240 Ancaran - Kuningan
Email : Elsyifa_kuningan@gmail.com Alamat :.......................................................
Ruangan :.......................................................

FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN


Tanggal Pagi Siang
ANTAR SHIFT KEPERAWATAN (HANDOVER) Malam

Yang Menerima Yang Menyerahkan Yang Menerima Yang Menyerahkan Yang Menerima Yang Menyerahkan

(……………..) (………………..) (……………..) (………………..) (……………..) (………………..)


Keterangan : Berilah tanda (√) pada ([ ]) yang sesuai

Anda mungkin juga menyukai