PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

KANTOR KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL

LAPORAN KELAHIRAN
( UNTUK MEMPEROLEH AKTA KELAHIRAN )

Nama ayah : .................................................................................. Umur ................ tahun.

Pekarjaan / Pangkat : .........................................................................................................................
Alamat rumah : Sumurjomblangbogo, RT .............. RW ............ Kec. Bojong, Pekalongan.
Nama Ibu : .................................................................................. Umur ................ tahun.
Pekarjaan / Pangkat : .........................................................................................................................
Alamat rumah : Sumurjomblangbogo, RT .............. RW ............ Kec. Bojong, Pekalongan.
Kawin syah di : .............................................. tanggal .............................................................
Anak yang dilahirkan Laki-laki / Perempuan *) :
Nama : .........................................................................................................................
Lahir di : .........................................................................................................................
Hari : .........................................................................................................................
Tanggal : .........................................................................................................................
Jam ............................. pagi / siang / sore / malam, anak yang ke : ....................................................
Yang melaporkan ayahnya atau wakil / kuasa nama *) : ....................................................
Umur ................................ tahun, pekerjaan : .....................................................................................
Alamat Sumurjomblangbogo, RT ............ RW ............ Kecamatan Bojong, Kabupaten Pekalongan.

Kajen, ................................................................

( …………………………….. )

SAKSI I SAKSI II
Nama : ........................................................ Nama :..................................................................

Umur : ........................................................ Umur :..................................................................

Jabatan : ........................................................ Jabatan:..................................................................
Alamat : Sumurjomblangbogo, RT .............. Alamat : Sumurjomblangbogo, RT .......................

Tanda tangan, Tanda tangan,

( ………………………….) ( ………………………….)

*) Coret yang tidak perlu

Diisi dengan huruf cetak