Nganjuk,..................................................

H a l : CERAI TALAK GHOIB

Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Agama Nganjuk
Jl. Gatot Subroto No. 1 Nganjuk
N G A N J U K

Assalamu‘alaikum Wr. Wb.

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama : …………………………………………………. bin ……………………………………………………..
Tempat/ Tgl. Lahir : …………………….……………… Tanggal ……………………
Umur : …………. Tahun, Agama Islam
Pekerjaan : …………………………………………
Pendidikan : …………………………………………
Tempat kediaman di : Dsn. ……………………………… RT. ….… RW. ………. Ds…………………………………………..
Kecamatan ……………………………………………. Kabupaten …………………………………….
,Selanjutnya disebut sebagai “PEMOHON” ;
(Sesuai KTP)
Dengan hormat, pemohon mengajukan permohonan cerai talak berlawanan dengan :
Nama : ………………………………………………….binti ……………………………………………………..
Tempat/ Tgl. Lahir : …………………….……………… tanggal ………………………….
Umur : …………. Tahun, Agama Islam
Pekerjaan :
Pendidikan :
Tempat kediaman di : Dsn. ……………………………… RT. …… RW. ………. Ds…………………………………………..
Kecamatan ………………………………………. Kabupaten ………………………………………..; Sekarang
tidak diketahui alamatnya dengan jelas baik didalam maupun diluar wilayah
Republik Indonesia, Selanjutnya disebut sebagai “TERMOHON” ;
Dengan keterangan dan alasan/dalil - dalil gugatan sebagai berikut :
1. Bahwa pada tanggal ......................................., Pemohon dengan Termohon melangsungkan pernikahan
yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan ............................,
Kabupaten ..................................., sebagaimana dalam Kutipan Akta Nikah Nomor :
............................................, tanggal .....................................; (Duplikat Kutipan Akta Nikah Nomor :
................................................., tanggal ...........................................)
2. Bahwa sebelum menikah Pemohon berstatus ..................... (jejaka/duda) dan Termohon berstatus
............................. (perawan/janda);
3. Bahwa setelah pernikahan tersebut, Pemohon dengan Termohon bertempat tinggal di :
a) dirumah sendiri selama .......... Tahun .......... bulan;
b) dirumah orangtua Pemohon selama ............ Tahun ........... bulan;
c) dirumah orangtua Termohon selama ............ Tahun ........... bulan;
d) dirumah kontrakan / kos selama ............ Tahun ........... bulan;
e) dirumah ....................................................................... selama ............ Tahun ........... bulan;
4. Bahwa selama menikah tersebut ............................: (pilih salah satu pilihan dibawah ini)
a) Pemohon dan Termohon telah berhubungan/ba’dadukhul tapi belum punya anak;
b) Pemohon dan Termohon belum berhubungan/qobladdukhul ;

1
 c) Pemohon dan Termohon telah berhubungan suami isteri dan sudah punya anak ........... orang,
masing-masing bernama :
1) ................................................, umur ............. Tahun, sekarang ikut ................................;
2) ................................................, umur ............. Tahun, sekarang ikut ................................;
3) ................................................, umur ............. Tahun, sekarang ikut ................................;
4) ................................................, umur ............. Tahun, sekarang ikut ................................;
5. Bahwa semula rumah tangga Pemohon dan Termohon berjalan harmonis, akan tetapi sejak bulan
...................................... rumah tangga Pemohon dengan Termohon mulai goyah dan sering terjadi
perselisihan dan pertengkaran yang disebabkan : (pilih salah satu atau isi keterangan lain pada
pilihan c)
a) tanpa ada sebab yang jelas Termohon (istri) pergi meninggalkan Pemohon (suami) tanpa pamit
sampai sekarang telah berlangsung selama .................... Tahun ............ bulan dan tidak ada kabar
beritanya;
b) Termohon (istri) semula pamit untuk bekerja sebagai TKW ke ................................., akan tetapi
sampai sekarang tidak pernah memberi kabar berita kepada Pemohon (suami) yang hingga kini
telah berlangsung selama .......... Tahun ........... bulan;
c) .......................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................
6. Bahwa selama kepergian Termohon tersebut, Pemohon telah berusaha mencari keberadaan Termohon
antara lain ke rumah orangtua dan sanak familinya, akan tetapi Pemohon tidak menemukan Termohon
dan mereka semua mengatakan tidak mengetahui keberadaan Termohon sekarang;
7. Bahwa atas sikap atau perbuatan Termohon tersebut, pemohon merasa sangat menderita lahir batin
dan oleh karenanya Pemohon tidak rela dan berkesimpulan bahwa Termohon adalah istri yang tidak
bertanggungjawab ;
8. Bahwa pihak keluarga sudah berusaha mendamaikan Pemohon dan Termohon namun tidak berhasil;
9. Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini;

Berdasarkan alasan-alasan/dalil-dalil diatas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama Nganjuk /
Majelis Hakim berkenan memeriksa dan mengadili perkara ini selanjutnya menjatuhkan putusan yang
amarnya sebagai berikut :
PRIMER :
1. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;
2. Memberi ijin kepada Pemohon (...........................................................................) untuk menjatuhkan talak satu
raj’i terhadap Termohon (....................................................................................);
3. Membebankan biaya perkara menurut hukum yang berlaku ;
SUBSIDER:
Mohon putusan yang seadil-adilnya;
Demikian atas terkabulnya permohonan ini Pemohon menyampaikan terima kasih.

Wassalamu'alaikum wr. wb.

Hormat Pemohon,

……………………………………………..