Nganjuk, ..............................................................

H a l : CERAI GUGAT

Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Agama Nganjuk
Jl. Gatot Subroto No. 1 Nganjuk
N G A N J U K

Assalamu‘alaikum Wr. Wb.

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama : ………………………………………………….binti ……………………………………………………..
Tempat / Tgl Lahir : …………………….……………… Tanggal ………………………………………….
Umur : …………. Tahun, Agama Islam
Pekerjaan : …………………………………………
Pendidikan : …………………………………………
Tempat kediaman di : Dsn. ……………………………… RT. …… RW. ………. Ds…………………………………………..
Kecamatan ……………………………………………. Kabupaten …………………………………….
,Selanjutnya disebut sebagai “PENGGUGAT” ;

Dengan hormat, Penggugat mengajukan gugatan perceraian terhadap suaminya bernama :

Nama : ………………………………………………….bin ……………….………………………………………..
Tempat / Tgl. Lahir : …………………….……………… Tanggal …………………………………….
Umur : …………. Tahun, Agama Islam
Pekerjaan : …………………………………………
Pendidikan : …………………………………………
Tempat kediaman di : Dsn ……………………………… RT. …… RW. ………. Ds…………………………………………..
Kecamatan ……………………………………………. Kabupaten …………………………………….
,Selanjutnya disebut sebagai “TERGUGAT” ;
(Sesuai KTP)
Dengan keterangan dan alasan/dalil - dalil gugatan sebagai berikut :
1. Bahwa pada (tanggal, bulan, Tahun nikah) .........................................., Penggugat dengan Tergugat
melangsungkan pernikahan yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama
Kecamatan .............................., Kabupaten ......................................, sebagaimana dalam Kutipan Akta Nikah
Nomor : ............................................, tanggal .....................................; (Duplikat Kutipan Akta Nikah Nomor :
................................................., tanggal ...........................................)
2. Bahwa sebelum menikah Penggugat berstatus ................................. (perawan/janda) dan Tergugat
berstatus ................................... (jejaka/duda);
3. Bahwa setelah pernikahan tersebut, Penggugat dengan Tergugat bertempat tinggal di :
a) dirumah sendiri selama .......... Tahun .......... bulan
b) dirumah orangtua Penggugat (isteri) selama ............ Tahun ........... bulan
c) dirumah orangtua Tergugat (suami) selama ............ Tahun ........... bulan
d) dirumah kontrakan / kos selama ............ Tahun ........... bulan
e) dirumah ....................................................................... selama ............ Tahun ........... bulan
4. Bahwa selama menikah tersebut ............................: (pilih salah satu pilihan dibawah ini)
a) Penggugat dan Tergugat telah berhubungan/ba’dadukhul tapi belum punya anak;
b) Penggugat dan Tergugat belum berhubungan/qobladdukhul ;
c) Penggugat dan Tergugat telah berhubungan suami isteri dan sudah punya anak ........... orang, masing
masing bernama :

1
 1) ......................................................, umur ....... Tahun, sekarang ikut ...............................;
2) ......................................................, umur ....... Tahun, sekarang ikut ...............................;
3) ......................................................, umur ....... Tahun, sekarang ikut ...............................;
4) ......................................................, umur ....... Tahun, sekarang ikut ...............................;
5. Bahwa semula rumah tangga Penggugat dan Tergugat berjalan harmonis, akan tetapi sejak bulan
...................................... rumah tangga Penggugat dengan Tergugat mulai goyah dan sering terjadi
perselisihan dan pertengkaran yang disebabkan : (pilih salah satu atau isi keterangan lain pada
pilihan e)
a) Masalah ekonomi, karena Tergugat tidak mau bekerja sehingga jarang memberi nafkah kepada
Penggugat, dan selama ini Penggugat yang berusaha untuk mencukupi kebutuhan hidup sehari-hari;
b) Tergugat sering keluar/keluyuran malam tanpa tujuan yang jelas dan menjelang pagi tergugat
baru pulang kerumah;
c) Tergugat setiap mempunyai penghasilan selalu untuk berjudi dan tidak pernah memberi nafkah
kepada Penggugat sehingga tidak mampunyai tanggungjawab pada keluarga, dan setiap
diperingatkan Tergugat malah marah-marah lalu memukul Penggugat ;
d) Tergugat telah berselingkuh dengan wanita idaman lain (WIL) bernama ...................................... asal
dari desa .................................... dan kejadian itu diketahui sendiri oleh Penggugat (istri);
e) .....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
6. Bahwa puncak perselisihan dan pertengkaran tersebut terjadi pada .............................................
(sebutkan tanggal bulan dan Tahun) yang akibatnya ................. : (pilih salah satu atau isi keterangan
lain pada pilihan c)
a) Tergugat pulang kerumah orangtua Tergugat hingga terjadi perpisahan dengan penggugat selama
.............. Tahun ................ bulan sampai sekarang;
b) Penggugat (istri) pulang kerumah orangtua Penggugat dan hidup berpisah dengan tergugat selama
............. Tahun ............... bulan sampai sekarang ;
c) ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
7. Bahwa adanya perselisihan dan pertengkaran yang terus menerus tersebut mengakibatkan rumah
tangga Penggugat dan Tergugat tidak ada kebahagiaan lahir dan batin dan tidak ada harapan untuk
kembali membina rumah tangga ;
8. Bahwa pihak keluarga sudah berusaha mendamaikan Penggugat dan Tergugat namun tidak berhasil;
9. Bahwa Penggugat sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini;
Berdasarkan alasan-alasan/dalil-dalil diatas, Penggugat mohon agar Ketua Pengadilan Agama Nganjuk /
Majelis Hakim berkenan memeriksa dan mengadili perkara ini selanjutnya menjatuhkan putusan yang
amarnya sebagai berikut :
PRIMER :
1. Mengabulkan gugatan pengugat ;
2. Menjatuhkan talak satu ba’in sughra Tergugat (................................................................) terhadap
Penggugat (....................................................................................);
3. Membebankan biaya perkara menurut hukum yang berlaku ;
SUBSIDER:
Mohon putusan yang seadil-adilnya;
Demikian atas terkabulnya gugatan ini Penggugat menyampaikan terima kasih.

Wassalamu'alaikum wr. wb.

Hormat Penggugat,

……………………………………………..
2