Serang, ………….......................

2023

Kepada Yth.
Yth. Ketua Pengadilan Agama Serang
Di -
Serang

Hal : Gugatan Hak Asuh Anak (Hadhonah) dan Nafkah

Assalamu'alaikum wr. wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ........................................ binti ……………………….
Tempat, Tanggal lahir : .....................................................................................
Umur : ……. tahun, Agama Islam
NIK : ..............................
Pendidikan : …………………….
Pekerjaan : …………………….
Tempat kediaman di : Jalan ………………………….., Gang …………………..,
Perum. ………………….., Blok …., RT ….., No. …..,
Kelurahan ………………, Kecamatan …………………,
Kota/Kab………….………….;
selanjutnya disebut Penggugat;

Dengan ini mengajukan Gugatan Hak Asuh Anak berlawanan dengan :

Nama : ........................................ bin ……………………….

Tempat, Tanggal lahir : .....................................................................................
Umur : ……. tahun, Agama Islam
Pendidikan : …………………….
Pekerjaan : …………………….
Tempat kediaman di : Jalan ………………………….., Gang …………………..,
Perum. ………………….., Blok …., RT ….., No. …..,
Kelurahan ………………, Kecamatan …………………,
Kota/Kab. ……………………………..;

selanjutnya disebut Tergugat;

Dengan hormat, Penggugat mengajukan gugatan Hak Asuh anak dengan
alasan/dalil-dalil sebagai berikut :
1. Bahwa pada tanggal .............., Penggugat dengan Tergugat melangsungkan
pernikahan yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama
Kecamatan ……......……… Kota/Kab………......……. Sesuai dengan Kutipan Akta
Nikah Nomor : …………………………………. tanggal ..........................................;
2. Bahwa selama pernikahan tersebut Penggugat dengan belum/telah dikaruniai
………. Keturunan bernama:
a. ………………, lahir di …………… tanggal …………….;
b. ………………., lahir di …………. .tanggal………………;
dan anak tersebut sekarang berada dalam asuhan Penggugat/Tergugat;
3. Bahwa pada tanggal ........................... antara Penggugat dan Tergugat telah
terjadi perceraian berdasarkan Putusan Pengadilan Agama Nomor :
……./Pdt.G/………/PA. Srg, tanggal ........................... dengan Akta Cerai
Nomor : ........ /AC/.............../PA.Srg,
tanggal ..................................................................;
4. Bahwa alasan Penggugat mengajukan perkara ini
dikarenakan...............................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
.............................................................................................................................
5. Bahwa Penggugat sangat mengkhawatirkan perkembangan anak tersebut, oleh
karena itu agar mendapatkan kepastian hukum, Penggugat sangat memerlukan
Surat Penetapan Penguasaan Anak tersebut;
6. Penggugat sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini;

Berdasarkan alasan/dalil-dalil di atas, Penggugat mohon agar Ketua

Pengadilan Agama Serang Cq. Majelis Hakim berkenan memeriksa dan mengadili
perkara ini, selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi :
1. Mengabulkan gugatan Penggugat;
2. Menetapkan pengasuhan anak yang lahir dari perkawinan Penggugat
(...............binti................) dengan Tergugat (.................bin..............), yang
bernama :
a. …….......................….…., lahir di …................……. tanggal …….................…..
b. ……….......................….., lahir di ……….......…..…..tanggal…….................……
Untuk diasuh oleh Penggugat;
3. Menghukum Tergugat untuk menyerahkan anak, bernama :

a. …….......................….…., lahir di …................……. tanggal …….................…..

b. ……….......................….., lahir di ……….......…..…..tanggal…….................……
Untuk diberikan kepada Penggugat;
4. Membebankan seluruh biaya yang timbul kepada Negara;

Atau apabila Pengadilan Agama berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-
adilnya
Demikian atas terkabulnya gugatan ini, Penggugat menyampaikan terima kasih;

Wassalam
Penggugat
………binti……..