Watampone, ……………………….

Hal : Cerai Gugat

Kepada.
Yth. Ketua Pengadilan Agama
Watampone di -
Watampone
Assalamu'alaikum wr. wb.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………. Binti ……………………….

Umur / TTL : ….. tahun / …………………., ………………………….
N.I.K. : ………………………….
Agama : ………………………….
Pendidikan : ………………………….
Pekerjaan : ………………………….
Bertempat tinggal di : RT…… RW…… Desa ……………….., Kecamatan
……………….., Kabupaten Bone, sekarang berdomisili di
RT…… RW…… Desa ……………….., Kecamatan
……………….., Kabupaten Bengo
sebagai PENGGUGAT;

Dengan hormat, Penggugat mengajukan gugatan perceraian berlawanan dengan:

Nama : ………………………. Bin ……………………….

Umur / TTL : ………………………., ……………………….
N.I.K. : ………………………
Agama : ……………………….
Pekerjaan : ……………………….
Pendidikan : ……………………….
Bertempat tinggal di : ……………………….……………………….
……………………….……………………….
sebagai TERGUGAT;

Adapun alasan/dalil - dalil gugatan Penggugat sebagai berikut :

1. Bahwa pada tanggal ………………………. Penggugat dengan Tergugat melangsungkan
pernikahan yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan
……………………….Kabupaten ……………………….
(Kutipan Akta Nikah Nomor : ……………………. tanggal.................................) ;

2. Bahwa setelah pernikahan tersebut Penggugat dengan Tergugat bertempat tinggal di

rumah orang tua Penggugat selama -/+ … tahun … bulan, telah bercampur
(Ba’daddukhul) sudah dikaruniai … orang anak yaitu :
1. , umur … tahun
2. , umur … tahun
 3. , umur … tahun
Sekarang anak tersebut ikut dengan Penggugat/Tergugat ;

3. Bahwa awalnya kehidupan rumah tangga Penggugat dengan Tergugat berjalan dengan
tentram dan harmonis namun sejak kurang lebih bulan.................................Tahun
…………. rumah tangga Penggugat dengan Tergugat mulai sering diwarnai perselisihan
dan pertengkaran yang disebabkan karena perihal ekonomi keluarga, dimana Tergugat
jarang memberikan nafkah pada Penggugat dan sekalipun memberi kurang untuk
mencukupi kebutuhan sehari-hari ;

4. Bahwa akibat hal tersebut diatas akhirnya pada bulan ………… Tahun ………….
rumah tangga terjadi puncak perselisihan dan pertengkaran yang menyebabkan antara
Penggugat dengan Tergugat mengalami pisah tempat tinggal, dimana Tergugat pulang
kerumah orang tua sendiri di RT … RW … , Desa …………, Kecamatan
…………, Kabupaten Bone, sampai dengan sekarang sudah berjalan selama -/+ ….
tahun bulan antara Penggugat dengan Tergugat telah terjadi pisah tempat tinggal,
dan sudah tidak saling memperdulikan lagi;

5. Bahwa dengan cerai gugat ini, Penggugat berkeinginan agar cerai gugat ini dikabulkan
oleh Ketua Pengadilan Agama Slawi melalui Majelis Hakim Pemeriksa Perkara ini ;

6. Bahwa Penggugat sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini;
Bahwa berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas, Penggugat mohon kepada Ketua Pengadilan
Agama Watampone Cq. Majlis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini, berkenan
menjatuhkan putusan sebagai berikut :

PRIMAIR :
1. Mengabulkan gugatan Penggugat.
2. Menetapkan jatuh talak satu dari Tergugat (……………….. Bin...........................) kepada
Penggugat (………………. Binti........................).
3. Membebankan biaya perkara menurut hukum.

SUBSIDAIR :
Mohon putusan yang seadil-adilnya.

Demikian gugatan ini, Penggugat berharap Bapak Ketua berkenan membuka persidangan
dengan menghadirkan Penggugat dan Tergugat dimuka persidangan.

Wassalamu'alaikum wr. wb.

Hormat Penggugat,

……………. Binti …….……

Catatan :
- Alasan/dalil - dalil gugatan Penggugat disesuaikan dengan keadaan