Hal : Dispensasi Kawin (PR) Bantul, …………………………………..

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Bantul
Di Bantul

Assalamu'alaikum wr. wb.

Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

......................................... Bin ..........................,Umur ... tahun, agama ............, Pendidikan ........,

Pekerjaan .............., bertempat tinggal di ............................., Desa ...................,
Kecamatan ............., Kabupaten .................., selanjutnya disebut sebagai
“PEMOHON”;

Pemohon mengajukan permohonan dispensasi untuk menikahkan anak Pemohon

dengan alasan/dalil - dalil sebagai berikut : ,

1. Bahwa Pemohon hendak menikahkan anak kandung Pemohon bernama:

................................ Binti ................................., tanggal lahir ............................. (umur ...
tahun), Agama ............, pekerjaan ............, tempat kediaman di .................................,
Desa ................................ Kecamatan .................., Kabupaten .................................;

2. Bahwa syarat - syarat untuk melaksanakan pernikahan tersebut, baik menurut ketentuan
hukum Islam maupun peraturan perundang-undangan yang berlaku telah terpenuhi, kecuali
syarat usia bagi anak Pemohon, yakni belum mencapai umur 16 tahun, dan karenanya maka
maksud tersebut telah ditolak oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan ..................,
Kabupaten ...................... dengan Surat Nomor: .....................................
tanggal ....................................;

3. Bahwa anak perempuan Pemohon tersebut akan menikah dengan seorang laki-laki
bernama : .................................. Bin ..........................., umur ... tahun, agama ...............,
pekerjaan ................., tempat kediaman di ................................., Desa ........................,
Kecamatan ......................., Kabupaten ..........................;
Yang akad pernikahannya akan dilaksanakan dan dicatatkan di hadapan Pegawai Pencatat
Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan ...................., Kabupaten Bantul;

4. Bahwa pernikahan tersebut sangat mendesak untuk dilangsungkan karena keduanya telah
berkenalan sejak kurang lebih ..... bulan yang lalu dan hubungan mereka telah sedemikian
eratnya, bahkan anak Pemohon telah hamil …….. bulan;
5. Bahwa antara anak Pemohon dan calon suaminya tersebut tidak ada larangan untuk
melakukan pernikahan;

6. Bahwa anak Pemohon berstatus perawan, dan telah akil baliq serta sudah siap untuk menjadi
istri atau ibu rumah tangga;

7. Bahwa orang tua kedua belah pihak telah menyetujui dan telah sepakat terhadap perkawinan
anaknya tersebut, dan sanggup membimbing dan membantu anaknya tersebut agar dapat
membina rumah tangga yang bahagia, sakinah, mawaddah, warahmah;

8. Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini;

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama
Bantul segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan penetapan yang
amarnya berbunyi sebagai berikut;
1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
2. Menetapkan memberi dispensasi kepada Pemohon (..................................
Bin ..........................) untuk menikahkan anak Pemohon bernama …………………..
Binti …………………………., dibawah umur 16 tahun dengan seorang laki-laki
bernama (..................................... Bin ................................);
3. Menetapkan, memerintahkan kepada Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama
Kecamatan ………………….., Kabupaten …………………… untuk melangsungkan
pernikahan tersebut;
4. Menetapkan biaya perkara menurut hukum;

Demikian atas terkabulnya permohonan ini Pemohon menyampaikan terima kasih.

Wassalamu'alaikum wr. wb.

Pemohon,

…………………. Bin ……………

CARA MEMBUAT SURAT PERMOHONAN :

1. Surat permohonan diketik dengan menggunakan kertas ukuran folio (Page Layout) Kiri
3cm, Kanan 3 cm, Bawah 3 cm, Atas 3 cm;
2. Hasil ketikan surat permohonan (Soft Copy) dimasukkan kedalam Flash Disk atau CD
agar bisa di edit oleh petugas pendaftaran;
3. Alamat Pemohon di isi sesuai dengan alamat tempat tinggal sekarang / domisili;