Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Ampana
Di
Ampana
Assalamu'alaikum Wr. Wb.
Perkenankanlah Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
................... binti ..............., tempat tanggal lahir .............,...............,
NIK ................., umur ............ tahun, agama Islam, pendidikan ..................,
pekerjaan ..............., tempat tinggal di Jalan .............. RT .......... RW............
No............ Kelurahan ................ Kecamatan .............. Kota Ampana,
selanjutnya disebut sebagai Pemohon;
Bahwa berdasarkan dalil dan alasan tersebut di atas, maka dengan ini
Pemohon memohon kepada Ketua Pengadilan Agama Ampana Cq. Majelis
Hakim yang memeriksa perkara ini untuk dapat menentukan hari persidangan,
kemudian memanggil Pemohon untuk diperiksa dan diadili, selanjutnya
memberikan penetapan yang amarnya sebagai berikut :
Primer :
1. Mengabulkan Permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Menetapkan Pemohon (................binti .............) sebagai wali pengampu
dari Ibu Kandung Pemohon (............ binti ............);
3. Menetapkan Pemohon untuk bertindak dalam melakukan segala perbuatan
hukum bagi ................ binti ............... tersebut baik di dalam maupun di
luar pengadilan;
4. Membebankan biaya perkara ini sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Subsider:
Dan atau apabila Majelis Hakim berpendapat lain, mohon untuk menjatuhkan
putusan yang seadil-adilnya.
Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan
terima kasih.
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.
Hormat Pemohon,
…………………………………….