Jakarta, .............................

Perihal : Perwalian
Kepada
Yth.KetuaPengadilan Agama
Jakarta Selatan
di-
JAKARTA

Assalamu'alaikumwr. wb.
Dengansegalahormat, perkenankanlahsaya yang bertandatangan di
bawahini:
............... binti .............., umur ...........tahun, agama Islam, pekerjaan .............,
tempat tinggal di ............ RT ..........
RW .............No...........Kelurahan ..............Kecamatan .............Kota
Jakarta Selatan, Selanjutnya disebut sebagai : “ Pemohon”
Bermaksud mengajukan permohonan perwalian anak yang bernama :
1. ........... binti ..........., umur ...........tahun, agama Islam, pekerjaan...........,
tempat tinggal ............ RT ..........
RW .............No...........Kelurahan ..............Kecamatan .............Kota Jakarta
Selatan,
2. ........... bin. ..........., umur ...........tahun, agama Islam, pekerjaan...........,
tempat tinggal ............ RT ..........
RW .............No...........Kelurahan ..............Kecamatan .............Kota Jakarta
Selatan,
Adapun alasan/dalil-dalil Permohonan Pemohonan dalah sebagai berikut :
1. ........... binti ..........., umur ...........tahun, agama Islam, pekerjaan...........,
tempat tinggal ............ RT ..........
RW .............No...........Kelurahan ..............Kecamatan .............Kota Jakarta
Selatan dan ........... bin. ..........., umur ...........tahun, agama Islam,
pekerjaan..........., tempat tinggal ............ RT ..........
RW .............No...........Kelurahan ..............Kecamatan .............Kota Jakarta
Selatan dalah anak kandung dari pasangan suami istri
antara ...............binti......... dengan ...........bin,,,,,,,,,,,, sementara Pemohon
adalah Calon Wali dari anak tersebut;

MA.2006 1
2. Bahwa ayah kandung anak tersebut yang bernama ..........bin.......... dengan
ibu kandung anak tersebut yang ............binti...........telah bercerai di
Pengadilan Agama Jakarta Selatan dengan Nomor Perkara: ........... pada
tanggal ...................;
3. Bahwa ayah kandung anak tersebut juga telah meninggal dunia pada
tanggal ............ karena sakit;
4. Bahwa setelah kematian Ayah kandung anak tersebut, maka anak-anak ter
sebut menjadi tanggungjawab dan berada dalam pemeliharaan/pengasuhan
Pemohon sebagai Ibu kandung dari anak-anak tersebut dan tinggal
bersama Pemohon;
5. Bahwa Pemohon memerlukan Penetapan perwalian atas anak-anak
kandung dibawah umur Pemohon dengan almarhum
............bin............guna dijadikan sebagai alas an hokum untuk kepentingan
hokum anak-anak dibawah umur tersebut dan untuk mengurus surat-surat
berharga yang berkaitan dengan hak-hak anak dibawah umur tersebut;
6. Bahwa sejak meninggalnya almarhum .............bin............ hingga
diajukannya permohonan ini tidak ada pihak lain yang menyatakan
keberatan atas permohonan Pemohon tersebut diatas;
7. Bahwa Pemohon mengajukan permohonan ini dengan alas an sebagai
berikut:
a. Bahwa dalam rangka mengurus diri dan hak anak- anak tersebut atas
bagian harta dan peninggalan ayah kandunganaktersebut;
b. Bahwa anak-anak tersebut butuh perlindungan, pengawasan dari
Pemohon sebagai ibu kandung dan wali atas anak tersebut;
c. Bahwa Pemohon bersedia dan bertanggungjawab serta tanpa paksaan
mengasuh dan memelihara anak tersebut sehingga dewasa dan hidup
mandiri;
8. Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat
perkara ini;
Berdasarkan alasan/dalil-dalil di atas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan
Agama Jakarta Selatan segera memeriksa dan mengadili perkara ini,
selanjutnya menjatuhkan penetapan yang amarnya berbunyi :
PRIMAIR
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan Pemohon sebagai wali dari anak-anak kandung Pemohon
dengan almarhum ..............bin......... yang bernama ........... binti ...........,
MA.2006 2
 umur ...........tahun, agama Islam dan ........... bin. ..........., umur ...........tahun,
agama Islam, ,
a. Menetapkan biaya perkara sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

SUBSIDAIR
Dan apabilaPengadilan Agama Jakarta Selatan berpendapatlain,
mohonputusan yang seadil-adilnya (Ex Aequo et Bono) ;

Demikianatasterkabulnyapermohonanini, Pemohonmenyampaikanterimakasih;

Wassalam,
Hormat Pemohon

................. binti ................

MA.2006 3