Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Gresik
Assalamualaikum Wr.Wb.
3. Bahwa, semasa hidupnya Almarhum telah menikah 1 (satu) kali yaitu dengan
...................... pada tanggal ....................... ( sesuai surat nikah,Nomor :
......................... yang dikeluarkan oleh KUA Kecamatan................ ,), pada saat
wafatnya Almarhum masih sebagai Suami dan dari pernikahan tersebut telah
lahir 2 (dua) orang anak yang bernama :
a. ..............................
b. ..............................
4. Bahwa, Almarhum ........................ yang telah meninggal dunia pada tanggal
...........................meninggalkan ahli waris sebagai berikut :
a....................(sebagai ibu kandung).
b....................(sebagai istri).
c....................(sebagai anak laki-laki kandung).
d...................(sebagai anak perempuan kandung).
5. Bahwa, Para Pemohon kesemuanya beragama Islam.
6. Bahwa, maksud Para Pemohon mengajukan permohonan ini mohon untuk
ditetapkan siapa Ahli Waris yang Mustahak dari Almarhum ....................... sesuai
Hukum Waris Islam.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Hormat kami,
1. ..............................
2. ............................... 4........................................
3. ..............................