Lampiran 13

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : Sdr.Kepala Kantor Pertanahan
Perihal : Permohonan Peralihan Hak Kabupaten Karawang
di Karawang

Dengan hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Norman Tuah Hamonangan Sinaga, SH., M.Kn

Umur :50 Tahun
Pekerjaan :Notaris/PPAT
Nomor KTP :3175020211690004
Alamat : Jl. Gading Raya I RT 006 RW 014, Pisangan Timur, Pulo Gadung,
Jakarta Timur
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari:

Nama :I Gede Nakti Suardana

Umur :41 Tahun
Pekerjaan :Wiraswasta
Nomor KTP :3215032303790005
Alamat :Perum Karaba Indah AB/8 RT 03/10, Wadas, Telukjambe Timur,
Karawang

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor ………………………tanggal………………………………………………………………………….

dengan ini mengajukan permohonan :

1.Pengukuran 8.Pemecahan/Penggabungan Hak

2.Konversi/Pendaftaran Hak
3.Pendaftaran Hak Milik Sarusun
4.Pendaftaran Tanah Wakaf
5.Pendaftaran Peralihan Hak
6. Pendaftaran Pemindahan Hak
7.Pendaftaran Perubahan Hak
9.Pendaftaran Hak Tanggungan
10.Roya atas Hak Tanggungan
11.Penerbitan Sertifikat Pengganti
12.Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
13.Pengecekan Sertifikat
14.Pencatatan …………………………

Atas bidang tanah hak/tanah Negara :

Terletak di : Rawadukuh
Desa/Kelurahan : Karangtanjung
Kecamatan : Lemahabang
Kabupaten/Kotamadya : Karawang
Nomor Hak : Milik No. 00727

Untuk melengkapi permohonan dimaksud bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP Para Pihak
2. Fotocopy SPPT-PBB
3. Fotocopy Bukti bayar BPHTB+SSP
4. AJB Lembar Kedua No.363/2020

Hormat Kami,

Norman Tuah H Sinaga, SH., M.Kn

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I Gede Nakti Suardana

Umur : 41 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Perum Karaba Indah AB/8 RT 03/10, Wadas,
Telukjambe Timur, Karawang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Saya akan membeli /menerima hibah sebidang tanah
Hak : Milik Nomor : 00727
Luas : 1.360 M2 (seribu tigaratus enampuluh meter
persegi)
Tercacat atas nama : I Gede Nakti Suardana
Terletak di : Rawadukuh
Kelurahan/Desa : Karangtanjung
Kecamatan : Lemahabang

b. Dengan pembeli/penerimaan hibah tersebut, maka tanah yang

akan saya miliki menjadi seluas 1.360 M2, karena saat ini
saya belum memiliki tanah/telah memiliki tanah seluas ………
M2.

c. Dengan memindahkan hak atas tanah tersebut tidak

menyebabkan saya menjadi pemegang hak atas tanah absentee
(Guntai),atau melebihi batas maksimum.

d. Saya menyadari sepenuhnya bahwa jika ternyata pernyataan

saya tersebut diatas tidak benar, maka atas tanah
kelebihan atau tanah absentee (Guntai) tersebut menjadi
Objek Landreform.

e. Saya bersedia menanggung semua akibat hukum yang

timbul/terjadi pada diri saya jika pernyataan tersebut
diatas tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk

dapat di pergunakan sebagaimana semestinya.

Karawang, 01-07-2020
Yang Menyatakan

Meterai 6000
 (I Gede Nakti Suardana)
SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :I Gede Nakti Suardana
Umur :28 Tahun
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat :Perum Karaba Indah AB/8 RT 03/10
Desa/Kelelurahan :Wadas
Kecamatan :Telukjambe Timur
Kabupaten/Kota :Karawang
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :
Nama :Norman Tuah Hamonangan Sinaga, SH., M.Kn
Umur :50 thn
Pekerjaan :Notaris/PPAT
Alamat :JL. Gading Raya I RT 006 RW 014, Kel.
Pisangan Timur, Kec. Pulo Gadung, Jakarta
Timur

Khusus
Untuk dan atas nama pemberi Kuasa Cek sertifikat, memasukan
berkas Balik Nama dan Mengambil Sertifikat Hak Milik, Hibah,
Hak Guna Bangunan, Hak Guna Usaha ke kantor Pertanahan
Kabupaten Karawang atas :
Nomor : Hak milik No. 00727
Kelurahanrahan : Karangtanjung
Kecamatan : Lemahabang
Atas nama : I Gede Nakti Suardana

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya dan segala akibat yang timbul dari
pemberian kuasa ini ditanggung oleh pemberi kuasa.

Karawang, 01-07-2020
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Meterai 6000

I Gede Nakti Suardana Norman Tuah H Sinaga, SH., M.Kn