SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

(SPORADIK)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………
Kewarganegaraan : ……………………………
Tempat/tanggal lahir : ……………………………
Alamat : ……………………………

Dengan ini menyatakan

Bahwa sehubungan dengan permohonan pendaptaran tanah MILIK ADAT dengan data sebagai berikut :
 (Jual Beli /Hibah/Warisan/Pembagian Harta/Tukar Menukar) Tanggal :……….
 Akta Jual Beli No :…………………… yang dibuat oleh :…………………. (Selaku PPAT)
 Surat dibawah tangan
 Kikitir/Girik/Letter C No :……... Persil No :…………………. Luas :……………
 Blok/Jalan :…………………….
 Desa/Kelurahan :…………………….
 Kecamatan :…………………….

Bahwa Saya BENAR SEBAGAI PEMILIK TANAH tersebut diatas dan secara fisik telah SAYA KUASAI
tidak dalam sengketa, dijaminkan, bukan merupakan tanah guntai, tidak merupakan tanah kelebihan batas
maksimum, telah dipasang tanda-tandanya dan BELUM SERTIPIKAT
Selanjutnya saya bersedia menanggung segala resiko untuk di tuntut baik PIDANA maupun PERDATA di
hadapan pihak yang berwajib, apabila pernyataan ini palsu tidak benar

Saksi-saksi yang membenarkan kepemilikannya

1.Nama : …………………………………
Umur : …………….…………………...
Alamat : ………………….……………...

2. Nama :………………………………
Umur :………………………………
Alamat :………………………………

Bandung,……………………./2014
Saksi-saksi ttd Yang membuat pernyataan

1…………………..…..…. (……………………) materai

6000

2……………………….…. (……………………) (………………………………)

Mengetahui
Kepala Desa/Kelurahan ………………………….

………………………………….………
PEMERITAH DESA/KELURAHAN : ………..…………………….
KECAMATAN : ……………….….………….
KABUPATEN : …………………..………….

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor : ………….………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama: ……………..……. Kepala Desa / Kelurahan : …………………. Kecamatan :……..………………
Kabupaten ……………………, dengan ini menyatakan bahwa:

1. Sebidang tanah bekas Hak Milik Adat berupa :………….…… , terdaftar dalam buku C Nomor :
………., Persil Nomor : ……….., Kelas :…....... Luas : ……… Ha/M2, Dengan segala sesuatu
yang berdiri diatasnya berupa : ………………….….. dan berbatasan dengan tanah milik:
Utara : ……………..….…..…. Timur : ………………………….
Selatan : ……………………….. Barat : …….…………..………..
Sungguh-sungguh sejak tanggal : ..… Bulan : ……………….Tahun : ………….…. Adalah Hak
Milik dari saudara : ……………………. Alamat : …………….……………… RT…... RW……
Desa:…………….……... Kecamatan :………………..……… Kabupaten :......…..………..……
2. Menurut catatan di kantor kami, Riwayat Tanah Tersebut adalah sebagai berikut:
a) Tanggal :……………..……. atas nama :………….…………….…
tercatat dalam buku C No :…………………
b) Tanggal :…………..…….… …………….. beralih kepada : ………………….…
Berdasarkan …………….…….. No. ………………….……….….
c) Tanggal :………………………….………. beralih kepada : ………………………………
Berdasarkan …..…………….… No. …………….….…….………
d) Tanggal :……………….…………………. beralih kepada : …..…………………………
Berdasarkan …..……………… No. …………….….…….…………….…

Kemudian perlu kami jelaskan pula, bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM SENGKETA baik pemilikannya
maupun batas-batasnya, dan juga sampai saat ini belum mempunyai SERTIPIKAT / SERTIPIKAT
SEMENTARA.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila surat Keterangan ini tidak benar,
kami bersedia di tuntut sesuai hukum yang berlaku.

………….…………., ……………..…2014
Kepala Desa/Kelurahan………….……….
SAKSI-SAKSI

1. ……………………………….(……………)

2. ……………………………….(……………)
 SALINAN LETER C

NAMA WAJIB IPEDA: ……………………... NO: ………….. TEMPAT TINGGAL: ……………...…….

SAWAH TANAH KERING

No Menurut Buku Penetapan No Menurut Buku Penetapan
Persil Hurup C Persil Hurup C
dan Kelas dan Kelas Luas
Luas Tanah Besar I.P.D Ket. Besar I.P.D Ket.
hurup Desa hurup Desa Tanah
bagian bagian
Ha Da Rp. S Ha Da Rp. S
persil persil

Model. C Pembukuan (L D)
………….…………..., ….…………..…2014
Di salin sesuai dengan aslinya
Kepala Desa / Kelurahan………….……….

(……………………………………….)