SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dari ...................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ...............................................................telah
meninggal dunia pada ...........................................................
di ........................................... .................................................. yang juga sebagai tempat tinggal
terakhir.
Almarhum Amirudin semasa hidupnya menikah/belum
menikah .............................................., dan mempunyai .......................................... masing-masing
bernama :

1. Nama : ..........................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ..........................................................
Alamat : .........................................................
2. Nama : ..........................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ..........................................................
Alamat : .........................................................
3. Nama : ..........................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ..........................................................
Alamat : .........................................................
...................dst
Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari siapapun. Apabila dikemudian
hari pernyataan kami tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku
dan Pihak Pejabat maupun Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari segala tuntutan dan atau
gugatan karena ini merupakan tanggungjawab kami selaku ahli waris, selanjutnya untuk diketahui
dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.....................................................

Saksi-saksi : Para Akhli waris :

1. ................ ( ...........................) 1. ...................... ( .........................)

2. ...................... (..........................)
2. ................ (............................)
3. ..................... (..........................)
3. ................ (............................)

4. ................ (............................)

Nomor : .......................................... Nomor : .............................................

Tanggal : .......................................... Tanggal : .............................................
Dikuatkan oleh kami : Disaksikan dan dibenarkan oleh kami :
CAMAT ........................ LURAH/KEPALA DESA ...........................

....................................... ....................................