Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................

Alamat : .............................................................................

Selaku orang tua / wali dari :

Nama : ............................................................................

Kelas : ............................................................................

Dengan ini memberikan / tidak memberikan izin* kepada anak saya


untuk ........................................................................................................................................
.....

Demikian surat izin ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................................................

Orang tua / wali

(........................................)

*Coret salah satu

Anda mungkin juga menyukai