SURAT IZIN KOST

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................

Tempat, tanggal lahir : ...........................................................

Alamat : ...........................................................

Adalah orangtua/wali murid dari :

Nama : ...........................................................

Tempat, tanggal lahir : ...........................................................

Kelas/Kompetensi Keahlian : ...........................................................

Alamat : ...........................................................

Dengan ini memberikan (izin / tidak mengizinkan) anak kami untuk tinggal di tempat kost

selama pelaksanaan prakerin 2015. Demikian persetujuan izin ini kami sampaikan, atas

perhatian Bapak/Ibu guru kami ucapkan terima kasih.

........................... , ............................ 2015

Siswa Orangtua/Wali murid

................................... .....................................
(nama dan tanda tangan) (nama dan tanda tangan)