KETERANGAN SAKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

1. Nama : ........................................................................................................

Tempat /Tanggal lahir :......................................................................

Umur : ...............tahun

Alamat : .........................................................................................................

2. Nama : ........................................................................................................

Tempat /Tanggal lahir : ......................................................................

Umur : ...............tahun

Alamat : .........................................................................................................

Nama tersebut di atas sebagai saksi menyatakan bahwa :

Nama : .........................................................................................................

Tempat /Tanggal lahir : ...................................................................... ..................................

Adalah benar – benar anak ke- ............ ( .................................... ), dari Suami – Isteri :

.................................................................dengan ..............................................................................

Selanjutnya dengan ini kami bertanggung jawab atas kebenaran pernyataan di atas karena kami
kenal dengan orang tua anak tersebut dan mengetahui pasti secara nyata kelahiran anak yang
bersangkutan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Jojog, ................................................

Saksi I Saksi II

…………………………………. ………………………………….
Saksi I (1) Saksi II (2)

Ayah Ibu

Meterai

Rp. 6000

( ...............................) ( ............................... ) ( ................................) ( ...................................)

Mengetahui

Lurah ....................................

( ............................................)