KECAMATAN .......................

NAGARI ....................
Jln. ..........

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NO. ........................

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Hari/ Tanggal : .................../...........................................

Tempat : ...............................................................
Pukul : ................................................................
Berat/ panjang Bayi : ............./ ...............................................

Telah Lahir seorang

anak

Nama Lengkap : ..................................................................

Jenis Kelamin : ...................................................................
Anak Ke : ...................................................................

Dari Orang tua

No. KK : ...................................................................
Nama/ NIK Ayah : ...................................................................
Nama/ NIK Ibu : ...................................................................
.
Alamat Lengkap
Jorong ...........................................................
Nagari ............................................................
Kecamatan ...................................................
Hubungan Pelapor
dengan Bayi. : .....................................................................

Nama/ NIK Saksi : 1............................./.....................................

: 2............................./ ................................... .
Kontak Person/ HP
/Email Pelapor : ....................................................................

Menyatakan surat keterangan kelahiran diatas dibuat berdasarkan laporan dari

pelapor dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya sebagai salah satu syarat untuk
menerbitkan akta kelahiran.
Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima Kasih.

Dikeluarkan :
Pada Tanggal :

WALI NAGARI ATAU AN. WALI NAGARI,

Nama/ TTD / Stempel