SURAT IZIN ORANG TUA / WALI / SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ................................................................................
Suku : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................

Adalah orang tua / suami / wali, yang memberikan izin kepada :

Nama : ................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ................................................................................
Suku : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................

Untuk bekerja keluar Negeri (TKW) dengan Negara tujuan ...........................................................

Sebagai ....................................................................................... selama masa kotrak kerja berlaku.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya, kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan
bahan lebih lanjut.
...................................,.....................20.....

Yang diberi Izin Yang Memberi Izin

_____________________ _____________________

Mengetahui,
Kepala Desa

_____________________