TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

PERMOHONAN MENJADI PRAJURIT KARIER TNI-AD

.........................., ......................... 20........

Kepada
Yth. Kepala Staf Angkatan Darat
U.p. Panitia Penerimaan
di
Tempat

Dengan hormat,
Berdasarkan pengumuman kaajendam IV / Diponegoro Nomor ........................................
tanggal ....................................20....... Tentang Penerimaan Tamtama Prajurit Karier TNI-AD.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Suku : ...........................................................................................
Agama : ...........................................................................................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

Mengajukan permohonan untuk menjadi Tamtama melalui pendidikan pertama Secata Prajurit
Karier.
Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta
mentaati ketentuan yang berlaku termasuk :
1. Penentuan Korps/Kecabangan/Kejurusan sesuai kebutuhan Organisasi TNI AD.
2. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
3. Mentaati aturan perkawinan yang berlaku di TNI AD.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat Saya,

................................................
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI )*

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................

Ayah Kandung / Ibu Kandung / Wali )* dari :

Nama : ............................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................

Dengan ini kami menyetujui anak saya tersebut diatas untuk mengikuti seleksi menjadi
Prajurit TNI, selanjutnya ia ditempatkan di mana saja di wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia.

Selama proses penerimaan, pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi

Prajurit TNI, kami sanggup untuk tidak melakukan intervensi, baik terhadap anak kami, panitia
penerimaan maupun penyelenggara pendidikan pertama, dalam bentuk apapun, kapanpun dan
dimanapun.

Apabila anak kami tersebut di atas dengan kemauan sendiri menolak atau
mengundurkan diri untuk melakukan sebagaimana atau seluruh kegiatan penerimaan
pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi prajurit TNI, kami sanggup
membayar kembali 10X lipat biaya yang telah dikeluarkan baginya oleh Negara menurut
hukum dan peraturan yang berlaku.

Mengetahui ........................., .................. 2013

Lurah / Kepala Desa ..........................)** Saya yang bertanda tangan,

...........................................)*** ........................................)***
)* Coret yang tidak perlu
)** Diisi nama Kelurahan / Desa
)*** Diisi nama lengkap, tanda tangan dan Cap Pejabat Lurah/Kepala Desa setempat.
)**** Diisi Kota/Kabupaten sesuai KTP yang menanda tangani, tanggal bulan tahun saat ditanda tangani.
)***** Diisi nama lengkap orang tua/wali yang menandatangani (ayah kandung, atau ibu kandung jika
sudah meninggal/cerai dilengkapi surat keterangan kematian dari kelurahan / desa setempat, atau
wali dilengkapi dengan surat keterangan perwakilan dari kelurahan / desa setempat).
........ Diisi tulisan tangan HURUF BESAR/KAPITAL alfabet dengan balpoint tinta warna biru.
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ..........................................................................................
Suku : ..........................................................................................
Agama : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
..........................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan sanggup tidak nikah selama
mengikuti pendidikan pertama dan selama dua tahun setelah selesai pendidikan pertama.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk
memenuhi persyaratan menjadi Prajurit TNI AD.

Mengetahui ........................., .................. 20.......

Orang tua / wali*) yang menyatakan,

......................................... ...........................................

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................
*)Coret yang tidak perlu

TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ___________________ Agama : ________________

: ___________________ Kawin/Belum kawin : ________________
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : ________________

Tempat Lahir : ___________________ _____________________________________

Tanggal Lahir : ___________________ _____________________________________
Suku : ___________________ _____________________________________
Tinggi Badan : cm KECAKAPAN
Berat badan : kg Bahasa Menulis
Rambut : ___________________ ________________ ________________
Mata : ___________________ ________________ ________________
Ciri lain : ___________________ ________________ ________________
Golongan : ___________________ ________________ ________________
Darah
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : ___________________ _____________________________________
SMP : ___________________ _____________________________________
SMA : ___________________ _____________________________________
PT/Akd : ___________________ Prestasi:
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
Pengalaman kerja :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
KELUARGA :

1. Nama Ayah kandung & Alias* :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama Ibu kandung & Alias* :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama Ayah Tiri/Angkat Alias* :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama Ibu Tiri/Angkat Alias* :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Panggilan :

5. Saudara :

Nama Kandung/
No P/W Usia/Thn Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
6. Keluarga yang menjadi tanggungan Calon (bagi yang sudah kawin) :

Nama Kandung/
No P/W Usia/Thn Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat

7. Saudara dari Bapak :

Nama Kandung/
No P/W Usia/Thn Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat

8. Saudara dari Ibu :

Nama Kandung/
No P/W Usia/Thn Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
Lain-lain :

1. Organisasi yang pernah diikuti (Nama Organisasi, Jabatan, Tahun) :

a.

b.

c.

d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.

b.

c.

d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

..................................................... 20........
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan
sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang di
palsukan saya bersedia dituntut secara
hokum.

Mengetahui Tanda tangan

Lurah / Kepala Desa

Pas foto
4x6
(warna)
........................................ ........................................
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini, …………..tanggal……..bulan…………….tahun dua ribu…………………….(20…..)
bertempat di…………………………………., yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ..........................................................................................
Agama : ..........................................................................................
Kewarganegaraan : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan dan /atau memberikan sesuatu dalam
bentuk apapun kepada panitia penerimaan atau perorangan baik sebelum pelaksanaan
seleksi, pada saat pelaksanaan seleksi berlangsung, maupun setelah pelaksanaan
seleksi masuk sebagai Prajurit TNI.

2. Bahwa saya sanggup ditempatkan dimana saja dalam wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia.

3. Bahwa saya sanggup membayar kembali 10 X lipat biaya yang telah dikeluarkan oleh
Negara menurut hukum dan peraturan yang berlaku apabila saya dengan kemauan
sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh
kegiatan menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh
kegiatan penerimaan pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi
Prajurit TNI.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan
dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagaimana persyaratan
mengikuti seleksi penerimaan menjadi Prajurit TNI, apabila saya melanggar surat pernyataan
ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Mengetahui : ………….,……………………….2020
Orang tua/Wali, Yang membuat Pernyataan

…………………………….. …………………………..
Mengetahui :
 Kepala Desa/Lurah

………………………

NO. PENDAFTARAN : .............................

TB : .................cm
BB : .................kg

NAMA :...................................................
TEMPAT/TGL. LAHIR :...................................................
ALAMAT :...................................................
...................................................
PENDIDIKAN : SD TH ................. s/d .............
SMP TH ................. s/d .............
SMU TH ................. s/d .............
SUSUNAN BAHAN ADMINISTRASI YANG DIDALAM MAP
NO BAHAN ADMINISTRASI MAP ASLI MAP 1 MAP 2, 3 dan 4
1 2 3 4 5
1 Kelengkapan Administrasi
a. Print Out Online - Asli Fotokopi
b. Ijazah SD, SLTP, SLTA + SKHU Asli Fotokopi/Legalisir Fotokopi/Legalisir

c. Raport SD, SLTP, SLTA Asli Fotokopi/Legalisir Fotokopi/Legalisir

d. Akte Kelahiran Asli Fotokopi/Legalisir Fotokopi/Legalisir

e. KTP calon Asli Fotokopi/Legalisir Fotokopi/Legalisir

f. KTP Orang Tua/Wali Asli Fotokopi/Legalisir Fotokopi/Legalisir

g. Kartu Keluarga Asli Fotokopi/Legalisir Fotokopi/Legalisir

h. S K C K - Asli Fotokopi/Legalisir

i. Surat keterangan babinsa - Asli Fotokopi

j. Pas Photo 4 x 6 hitam putih Asli - -

- Asli/tanda tangan Asli/tanda tangan basah
k. Permohonan
basah
- Asli/tanda tangan Asli/tanda tangan basah
l. Riwayat Hidup basah

m. Surat keterangan belum pernah - Asli/tanda tangan Asli/tanda tangan basah

nikah basah

- Asli/tanda tangan Asli/tanda tangan basah

n. Surat persetujuan orang tua /wali basah

o. Surat perjanjian Ikatan Dinas - Asli/tanda tangan Asli/tanda tangan basah

Pertama basah

p. Surat pernyataan tidak melakukan - Asli/tanda tangan

penyuapan basah

q. Daktiloskopi - Asli -

r. Surat pendaftaran - Asli Fotokopi

2 Keputusan TIM Administrasi

Benar Lengkap Absah

SEMARANG, ........................... 20 ...........

CALON KOREKTOR

______________ _________________
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA

TAMTAMA PRAJURIT KAREIR
(Yang besasal dari Warga Negara RI terpilih)

Berdasarkan Pasal 23 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 34 tahun 2004 tanggal 16 Oktober 2004
tentnag Tentara Nasional Indonesia (TNI) Pasal 17 Peraturan Pemerintah No. 39 Tahun 2010 tentnag
Administrasi Prajurit Tentara Nasional Indonesia dan Peraturan Menteri Pertahanan Nomor...........................
Tahun ................... tentang Administrasi Penyediaan Prajurit Sukarela Tentara Nasional Indonesia.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : ................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ................................................................
Pendidikan : ................................................................
Alamat : ................................................................

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA ; dan

II. Kepala Staf TNI AD, dalam hal ini sebagai pejabat yang menerima wewenang dari Menteri
Pertahanan RI / Panglima TNI.

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pasal 1
Pihak pertama dan Pihak kedua bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk ikatan
dinas keprajuritan yang akan dijalani secara sukarela oleh pihak pertama.

Pasal 2
Pihak pertama secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keprajuritan sebagai Tamtama Prajurit
Karier selama 10 tahun terhitung mulai tanggal lulus/masuk pendidikan pertama Tamtama.

Pasal 3
Pihak pertama bersedia menjalani pendidikan pertama yang ditentukan dengan sungguh-sungguh, dan
bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan pertama,
apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahan sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pertama tersebut.

Pasal 4
Pihak pertama bersedia mematuhi hukum dan disiplin tentara. Sapta Marga dan Sumpah Prajurit.

Pasal 5
Pihak pertama bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila pihak pertama setelah lulus
pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan ikatan dinas pertama.

Pasal 6
Pihak kedua menjamin segala hak yang harus diterima oleh pihak pertama selama menjalani dinas
keprajuritan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7
Surat perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
............................... pada hari ......................................... tanggal ...................................... sebagai bukti terjadinya
hubungan hukum dalam dinas keprajuritan.

Jakarta, ........................ 20........

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
A.n. Kepala Staf TNI AD
Panitia Penerimaan
U.b.
Sekretaris

( .....................................) ( .....................................)