SURAT PERNYATAAN TIDAK KOLUSI

Pada hari ini,……………….tanggal..……………. .bulan….…………….…….. tahun

dua ribu………………….(20…...) di …………………..…, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………….

Agama : …………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………….

Adalah Orang tua/wali dari :

Nama : …………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………….

Agama : …………………………………………………….

No. Pendaftaran : …………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………….

……………………………………………………...

Calon Siswa : …………………………………………………….

Dengam ini Menyatankan

1. Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan atau memberikan sesuatu dalam
bentuk apapun kepada penitia penilaian atau perorangan dengan maksud agar anak
saya dapat diterima menjadi prajurit TNI Angkata Udara.

2. Bahwa apanila dikemudian hari ternyata kami melakukan pelanggaran terhadap

Surat Pernyataan Ini, maka kami akan menerima apabila anak kami dinyatakan tidak
lulus dan atau dikeluarkan dari pendidikan jika pelanggaran tersebut diketahui paa
saat mengikuti pendidikan dan saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan
peraturan perundang–undangan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan ditanda tangani di atas
materai untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, serta tidak ada paksaan dari pihak
manapun.

Saksi : Yang Menyatakan

1. Ketua RT : …………………

……………………………

2. Lurah/Kepala Desa : …………………

 SURAT PERNYATAAN KESANGUPAN DIRI

Pada hari ini, ..…………….. tanggal………..…….... bulan …….……………….tahun

dua ribu …………………. (20….) di………………..…..…… yang beranda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………….

Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………….

Agama : …………………………………………………….

Kewarga negaraan : …………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………….

Calon siswa : …………………………………………………….

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya sanggup ditempatkan dimana saja dalam Wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia.

2. Bahwa saya sanggup mengganti seluruh kerugian biaya yang telah dikeluarkan
oleh Negara apabila saya mengundurkan diri sebelum ikatan Dinas Pertama berakhir.

3. Bahwa saya sanggup mengikuti pendidikan dasar Keprajuritan TNI Angkatan

Udara dengan segala ketentuan dan pelaturan yang berlaku.

4. Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan dan/atau memberikan sesuatu

dalam bentuk apapun kepada panitia penerimaan atau perorangan baik sebelum pelaksaan
seleksi, pada pelaksanaan seleksi berlangsung, maupun setelah pelaksanaan seleksi
masuk sebagai prajurit TNI Angkata Udara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun serta ditanda tangani diatas materai cukup sebagai persaratan mengikuti seleksi
penerima menjadi prajurit TNI Angkatan Udara, apabila saya melanggar Surat Pernyataan ini,
saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

…………………………………20…

Mengtahui: Yang Menyatakan

1. Orang Tua/Wali : ……………………………

……………………………

2. Lurah/Kepala Desa : ……………………………

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : …………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………….

Agama : …………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………….

Kewarganegaraan : …………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………….

Adalah Orang tua/wali dari :

Nama : …………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………….

Agama : …………………………………………………….

Kewarganegaraan : …………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………….

……………………………………………………...

Calon Siswa : …………………………………………………….

Dengan ini menyenyetujui anak saya tersebut di atas untuk:

1. Mengikuti seleksi menjadi prajurit TNI Angkatan Udara

2. Dididik Menjadi prajurit TNI Angkatan Udara Melalui Pendidikan Pertama dengan
segala ketentuan dan peraturan yang berlaku

3. Ditempetkan diman saja dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

4. Mengganti semua biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara apabila atas kemauan
sendiri mengundurkan diri dari pendidikan pertama.

Demikian, Surat Persetuan Orang Tua ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui …………………………………..20….

Lurah/Kepala Desa Orang Tua

………………………………. ……………………………….
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Pada hari ini, ..…………….. tanggal………..…….... bulan …….…..……….…. tahun

dua ribu ………………….(20…..) di…………………..…… yang beranda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………….

Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………….

Agama : …………………………………………………….

Kewarga negaraan : …………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………….

………………………………………………………

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya pernah menikah dan sanggp tidak menikah selam dalam pendidikan pertama
TNI dan pendidikan dasar goongan lanjutan.

2. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata saya melakukan pelanggaran tersebut pasal 1
surat pernyataan ini, maka saya bersedia dan akan menerima apabila saya dinyatakan
tidak lulus dan/atau dikeluarkan dari pendidikan jika pelanggaran tersebut diketahui pada
saat mengikuti pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun serta ditanda tangani diatas materai cukup sebagai persaratan mengikuti seleksi
penerima menjadi prajurit TNI Angkatan Udara, apabila saya melanggar Surat Pernyataan ini,
saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

………………………………….

Mengtahui: Yang Menyatakan

1. Orang Tua/Wali : …………………

……………………………

2. Lurah/Kepala Desa : …………………

3. Kepala KUA/Disdukcapil : …………………

 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI PESERTA SELEKSI PENERIMAAN
PRAJURIT TNI AU TERKAIT PANDEMI COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………….

………………………………………………………

Adalah Orang tua/wali dari* :

Nama : …………………………………………………….

No Ujian : …………………………………………………….

Tempat/tgl lahir : …………………………………………………….

Pendidikan : …………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………….

……………………………………………………...

Dengan ini menyenyetujui anak saya tersebut di atas untuk:

1. Bahwa saya menyadari dengan sepenuhnya segala resiko yang mungkin terjadi selam
proses seleksi penerimaan prajurit TNI AU dimasa Pandemi Covid-19

2. Bahwah sayamenanggung resiko yang terjadi dan membebaskan panitia penerimaan/TNI

AU dari segala tuntutan/gugatan baik perdata dan/atau pidana dari atau pun pihak
manapun, apabila……………………….(nama peserta selekksi) diberhentikan dari
proses seleksi dan dinyatakan gugur atau tidak lulus akibat terpapar Covid-19 dan/atau
meninggal dunia akibat terpapar Covid-19

3. Apabila pernyataan saya (nomor 1 dan 2) tersebut tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia untuk:
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hokum yang berlaku.
b. Mengembalikan segala biaya yang telah dikeluarkan TNI AU selama proses seleksi

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.
Mengetahui …………………………………..20….
Lurah/Kepala Desa Orang Tua

………………………………. ……………………………….

Mengetahui
Camat Lurah/Kepala Desa

………………………….. …………………………..