PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI

KECAMATAN AIR HANGAT TIMUR

DESA BARU SUNGAI TUTUNG
Alamat : JL.Gerilya Desa Baru Sungai Tutung Kode Pos. 37153

SURAT KETERANGAN BERSIH LINGKUNGAN KELUARGA

NOMOR : / / SKBL / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Baru Sungai Tutung Kecamatan Air Hangat
Timur Kabupaten Kerinci, Propinsi Jambi dengan ini menerangkan bahwa :
I. ORANG TUA

1. LAKI – LAKI
Nama : MURDIN
Tempat/Tgl. Lahir : Sungai Tutung, 03 Juli 1954
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Pensiunan Guru
Nomor KTP : 1501110307540001
Alamat : RT. 02 Desa Baru Sungai Tutung

2. PERMPUAN
Nama : DARTI
Tempat/Tgl. Lahir : Ds. Baru Sungai Tutung, 06 Januari 1958
Bangsa/ Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nomor KTP : 1501114601580002
Alamat : RT. 02 Desa Baru Sungai Tutung

II. KAKEK DAN NENEK

1. PIHAK AYAH
Nama Kakek : TENGKU ALI BAKRI ( Alm )
Umur : 73 Tahun
Pekerjaan : Tani
Nama Nenek : Hj. SA’DIAH ( Alm )
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Tani

2. PIHAK IBU
Nama Kakek : H. KHATIB ( Alm )
Umur : 76 Tahun
Pekerjaan : Purn. TNI
Nama Nenek : DARMINAH ( Alm)
Umur : 70 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

III.SUAMI / ISTRI
Nama : N
Tempat dan tanggal lahir : I
Bangsa / Agama : H
Pekerjaan : I
Nomor KTP :
Ormas / Orpol : L
Alamat :
Diajukan bahwa mereka yang namanya disebut diatas adalah orang tua, kakek dan nenek beserta
suami isteri atau lingkungan keluarga dari :
Nama : AHTIYAL
Tempat / Tgl. Lahir : Sungai tutung, 16 November 1992
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Nomor KTP : 1501111611920001
Alamat : Jln. Gerilya RT. 02 Desa Baru Sungai Tutung

Selanjutnya diterangkan bahwa :

1. Mereka yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Desa Baru Sungai Tutung.
2. Sesuai dengan Data yang ada dan terdaftar pada kami, mereka yang namanya tersebut diatas adalah
berkelakuan baik dan belum pernah terlibat perkara kriminal yang belum di putuskan oleh
Pengadilan Negeri setempat
3. Tidak terlibat langsung maupun tidak langsung G. 30 S/PKI dan gerakan ekstrim lainnya.

Demikianlah Surat Keterangan ini di buat untuk keperluan melamar SECABA PK PRIA
KEAHLIAN KHUSUS TNI AD dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

DIKELUARKAN DI : Desa Baru Sungai Tutung

PADA TANGGAL : 11 Agustus 2016

Kepala Desa

AZMINUR

Reg No : Reg No : Reg No :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Diketahui Oleh KAPOLSEK Air Hangat Timur Komandan Koramil 417-03/Air Hangat
Camat Air Hangat Tiimur

YODDIZAL ALI, S.Pd ISWANTO JON ARMANTO

NIP.197006242007011005 IPTU NRP.65040848 KAPTEN ARH NRP.592238
 PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI
KECAMATAN AIR HANGAT TIMUR
DESA BARU SUNGAI TUTUNG
Alamat : JL.Gerilya Desa Baru Sungai Tutung Kode Pos. 37153

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI ( SKBD )

NOMOR : / / SKBD / 2016

I. Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Baru Sungai Tutung Kecamatan Air Hangat
Timur Kabupaten Kerinci, Propinsi Jambi dengan ini menerangkan bahwa :

A. AYAH
Nama : MURDIN
Tempat/Tgl. Lahir : Sungai Tutung, 03 Juli 1954
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Pensiunan Guru
Alamat : RT. 02 Desa Baru Sungai Tutung

B. IBU
Nama : DARTI
Tempat/Tgl. Lahir : Ds. Baru Sungai Tutung, 06 Januari 1958
Bangsa/ Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : RT. 02 Desa Baru Sungai Tutung

Kedua nama tersebut benar mempunyai seorang anak :

Nama : AHTIYAL
Tempat / Tgl. Lahir : Sungai tutung, 16 November 1992
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : TKS Rumkitban 02.09.04 DKT Kerinci
Alamat : Jln. Gerilya RT. 02 Desa Baru Sungai Tutung

Yang mana sepengetahuan kami anak tersebut dan orang tuanya belum pernah tersangkut perkara
pidana dan tidak terlibat G. 30 S/PKI baik langsung maupun tidak langsung. Surat keterangan ini
dibuat untuk melamar SECABA PK PRIA KEAHLIAN KHUSUS TNI AD

DIKELUARKAN DI : Desa Baru Sungai Tutung

PADA TANGGAL : 11 Agustus 2016
Kepala Desa

AZMINUR

Reg No : Reg No : Reg No :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Diketahui Oleh KAPOLSEK Air Hangat Timur Komandan Koramil 417-03/Air Hangat
Camat Air Hangat Tiimur

YODDIZAL ALI, S.Pd ISWANTO JON ARMANTO

NIP.197006242007011005 IPTU NRP.65040848 KAPTEN ARH NRP.592238