Jln. GubernurSyarkawi KM. 3,9Gambut - Kab.BanjarTelp.0511 - 7470920 Fax.

0511 - 3251489
Website: www.sambanglihum.info, Email: rsjsambanglihum@yahoo.com

FORMULIR LAMPIRAN KEPUTUSAN

MENTERI KESEHATAN
NOMOR
: 143/MENKES/Per/VII/77
TANGGAL
: 1 JULI 1977

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 440/
-YM/RSJ/2016
Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan
Pegawai Negeri Sipil di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum dalam hal ini telah menjalankan tugasnya
dengan Profesi masing-masing menerangkan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat / Gol
Jabatan

: Dimas Eka Saputra, A.Md.RMIK

: 19901006 201503 1 001
: Pengatur / IIc
: Perekam Medis Pelaksana
Telah diperiksa atas permintaan dari
Direktur Rumah Sakit Sambang Lihum
Nomor Surat : 800/033-TU/RSJ/2016
Tanggal
: 18 April 2016

Dengan ini berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut dinyatakan :

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya
b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu / Alih Tugas
c. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan dan ujian
kesehatan perlu diulang setelah pengobatan / Perawatan untuk sementara
d. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil / Pensiun
Hasil penguji kesehatan ini diberikan atas nama DPT / TPK (Pengaturan Penguji Kesehatan)
No.143/MENKES/Per/VII/77, Tanggal 01 Juli 1977. Surat Keterangan ini berlaku selama 03 (tiga)
bulan sejak tanggal dikeluarkan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

: Gambut
: 18 Mei 2016

An. Direktur RSJ Sambang Lihum

Dokter Pemeriksa

dr. Tuti Hidayati

NIP. 19731015 200701 2 006

Jln. GubernurSyarkawi KM. 3,9Gambut - Kab.BanjarTelp.0511 - 7470920 Fax. 0511 - 3251489
Website: www.sambanglihum.info, Email: rsjsambanglihum@yahoo.com

FORMULIR LAMPIRAN KEPUTUSAN

MENTERI KESEHATAN
NOMOR
: 143/MENKES/Per/VII/77
TANGGAL
: 1 JULI 1977

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 440/
-YM/RSJ/2016
Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan
Pegawai Negeri Sipil di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum dalam hal ini telah menjalankan tugasnya
dengan Profesi masing-masing menerangkan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat / Gol
Jabatan

: Faisal Magribi, AMK

: 19910806 201503 1 001
: Pengatur / IIc
: Perawat Pelaksana
Telah diperiksa atas permintaan dari
Direktur Rumah Sakit Sambang Lihum
Nomor Surat : 800/033-TU/RSJ/2016
Tanggal
: 18 April 2016

Dengan ini berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut dinyatakan :

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya
b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu / Alih Tugas
c. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan dan ujian
kesehatan perlu diulang setelah pengobatan / Perawatan untuk sementara
d. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil / Pensiun
Hasil penguji kesehatan ini diberikan atas nama DPT / TPK (Pengaturan Penguji Kesehatan)
No.143/MENKES/Per/VII/77, Tanggal 01 Juli 1977. Surat Keterangan ini berlaku selama 03 (tiga)
bulan sejak tanggal dikeluarkan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

: Gambut
: 18 Mei 2016

An. Direktur RSJ Sambang Lihum

Dokter Pemeriksa

dr. Tuti Hidayati

NIP. 19731015 200701 2 006

Jln. GubernurSyarkawi KM. 3,9Gambut - Kab.BanjarTelp.0511 - 7470920 Fax. 0511 - 3251489
Website: www.sambanglihum.info, Email: rsjsambanglihum@yahoo.com

FORMULIR LAMPIRAN KEPUTUSAN

MENTERI KESEHATAN
NOMOR
: 143/MENKES/Per/VII/77
TANGGAL
: 1 JULI 1977

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 440/
-YM/RSJ/2016
Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan
Pegawai Negeri Sipil di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum dalam hal ini telah menjalankan tugasnya
dengan Profesi masing-masing menerangkan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat / Gol
Jabatan

: Akhmad Syarif, A.Md.Kep

: 19911122 201503 1 001
: Pengatur / IIc
: Perawat Pelaksana
Telah diperiksa atas permintaan dari
Direktur Rumah Sakit Sambang Lihum
Nomor Surat : 800/033-TU/RSJ/2016
Tanggal
: 18 April 2016

Dengan ini berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut dinyatakan :

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya
b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu / Alih Tugas
c. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan dan ujian
kesehatan perlu diulang setelah pengobatan / Perawatan untuk sementara
d. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil / Pensiun
Hasil penguji kesehatan ini diberikan atas nama DPT / TPK (Pengaturan Penguji Kesehatan)
No.143/MENKES/Per/VII/77, Tanggal 01 Juli 1977. Surat Keterangan ini berlaku selama 03 (tiga)
bulan sejak tanggal dikeluarkan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di
Pada Tanggal

: Gambut
: 18 Mei 2016

An. Direktur RSJ Sambang Lihum

Dokter Pemeriksa

dr. Tuti Hidayati

NIP. 19731015 200701 2 006

Jln. GubernurSyarkawi KM. 3,9Gambut - Kab.BanjarTelp.0511 - 7470920 Fax. 0511 - 3251489

Website: www.sambanglihum.info, Email: rsjsambanglihum@yahoo.com

FORMULIR LAMPIRAN KEPUTUSAN

MENTERI KESEHATAN
NOMOR
: 143/MENKES/Per/VII/77
TANGGAL
: 1 JULI 1977

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 440/
-YM/RSJ/2016
Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan
Pegawai Negeri Sipil di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum dalam hal ini telah menjalankan tugasnya
dengan Profesi masing-masing menerangkan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat / Gol
Jabatan

: Sri Yuliani, A.Md

: 19900711 201503 2 001
: Pengatur / IIc
: Pengadministrasi Keuangan
Telah diperiksa atas permintaan dari
Direktur Rumah Sakit Sambang Lihum
Nomor Surat : 800/033-TU/RSJ/2016
Tanggal
: 18 April 2016

Dengan ini berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut dinyatakan :

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya
b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu / Alih Tugas
c. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan dan ujian
kesehatan perlu diulang setelah pengobatan / Perawatan untuk sementara
d. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil / Pensiun
Hasil penguji kesehatan ini diberikan atas nama DPT / TPK (Pengaturan Penguji Kesehatan)
No.143/MENKES/Per/VII/77, Tanggal 01 Juli 1977. Surat Keterangan ini berlaku selama 03 (tiga)
bulan sejak tanggal dikeluarkan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

: Gambut
: 18 Mei 2016

An. Direktur RSJ Sambang Lihum

Dokter Pemeriksa

dr. Tuti Hidayati

NIP. 19731015 200701 2 006