PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN

SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH
Jl. Rd. Demang Hardjakusumah Blok Jati Cihanjuang, Gd. C Lt. 4
Telp. (022) 6651001, 6642149, Fax. (022) 6651001, Website : www.bkpsdmd.cimahikota.go.id
Kota Cimahi 40513 Jawa Barat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

: BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN

NAMA INSTANSI
SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH KOTA CIMAHI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Rd. Demang Hardjakusumah Blok Jati Cihanjuang
INSTANSI INDUK ̽) : PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI
PEMBUAT DAFTAR GAJI : RACHMAN HABIBI, A.Md.

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : RIRI RIANTI, S.Pd
2. NIP :
3. Nomor Karpeg :
4. Tempat/Tanggal/Lahir : BANDUNG , 04 MEI 1987
5. Pangkat/Gol/Ruang : PENATA MUDA/III a
6. Jabatan : GURU KELAS AHLI PERTAMA
7. Pendidikan Terakhir : S 1 PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR
8. SK/dari/Tgl/Nomor :

-Terhitung Mulai *) :
9. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
10. Agama/ Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
11. Alamat Lengkap : JALAN SAYURAN NO.16 RT/RW 03 /07 DESA
CANGKUANG KULON KECAMATAN DAYEUHKOLOT
KABUPATEN BANDUNG
Hp. 0895412957366
12. Jenis Kepegawaian : PNSD II (Pegawai Negeri Sipil Daerah)
13. Status Kepegawaian : CAPEG/ Pegawai Tetap / MPP/Pen.Uang Tunggu/ Peg.
Scorsing/ Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)
Peg. Sementara (Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan (Pens.Peg
Negeri dpk.Jabatan semula)
14. Digaji menurut PP.30/2015 dengan
- SK dari/Tgl./ Nomor *) :
- Gaji Pokok : Rp.
- Terhitung Mulai berlaku :
15. Besarnya Penghasilan : Rp.
16. Jabatan Struktural/ Fungsional : Rp.
17. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 orang
18. Masa Kerja Golongan : 0 Th 0 Bln
` Masa Kerja Keseluruhan : 0 Th 0 Bln
20. Nomor NPWP : 36.931.721.9-445.000
KETERANGAN :
*) 1. Instansi Induk ialah instansi asal darimana Pegawai ybs.mendapat pembinaan secara langsung maupun tidak
langsung
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK Pengangkatan Pegawai yang Bersangkutan
*) 3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/ Golongan (Ruang)
*) 4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
- dpb. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb. = diperbantukan; dpk = dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI

NAMA TEMPAT/TGL ISTRI/SUAMI TANDA TANGAN
NO PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN
ISTRI/SUAMI LAHIR KE SUAMI/ISTRI
BANDUNG KARYAWAN
1 DEDI SUTISNA - 19-10-2013 1 1.900.0000
28-03-1986 SWASTA
X X X X X X X X

B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI ( YANG BELUM DEWASA ), yaitu :
Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

MASIH/ TIDAK PUTUSAN

STATUS NAMA JENIS DAPAT/TIDAK
NO NAMA ANAK TEMPAT/ TGL. LAHIR SEKOLAH/ PENGADILAN
ANAK AYAH / IBU KELAMIN TUNJANGAN
KULIAH (khusus anak angkat)
DEDI
DALISHA LULU BANDUNG PEREMPUA
1 AK SUTISNA YA TIDAK SEKOLAH X
MUMTAZAH 18-09-2014 N
/RIRI RIANTI
DEDI
FIZZA NAZINDA BANDUNG PEREMPUA
2 AK SUTISNA YA TIDAK SEKOLAH X
ASHEEQA 28-01-2018 N
/RIRI RIANTI
3
 C. SPESIMEN – PEGAWAI TANDA - TANGAN PARAF
PAS
PHOTO
(2X3)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

*) Berdasarkan Kartu Mengetahui/Mengesahkan Cimahi, 2019

Keluarga Pegawai ybs Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Pegawai yang bersangkutan
Daya Manusia Daerah Kota Cimahi,

Drs. AHMAD SAEFULLOH, M.M. RIRI.RIANTI, S.Pd

NIP.19711003 1991011 002 NIP.