PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO

BADAN PENDAPATAN, PENGELOLAAN

KEUANGAN DAN ASET DAERAH
Jalan Panglima Sudirman No. 19 Telp. (0335) 420648
P R O B O L I N G G O 67211
website: bppkad.probolinggokota.go.id~e-mail: bppkad@probolinggokota.go.id

Probolinggo, Juni 2022

Nomor : 900 / / 425.209 / 2022

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Permohonan Penerbitan Sertifikat Elektronik

Kepada Yth.
Kordinator Jaringan Informasi dan Komunikasi (JIK)
Pusat Data dan Informasi (Pusdatin)
Badan Riset Dan Inovasi Nasional (BRIN)
di
Tempat

Sehubungan dengan rencana implementasi transaksi berbasis elektronik (Paperless

Office) terhadap Pengelolaan Keuangan Daerah di Kota Probolinggo Anggaran Tahun 2022,
maka diperlukan pengamanan dan perlindungan secara hokum untuk para pejabat
pengelolaan keuangan dalam melaksakan penandatanganan secara elektronik (Digital
Signature).
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka bersama ini kami mengajukan surat
permohonan penerbitan sertifikat elektronik kepada Badan Riset Dan Inovasi Nasional (BRIN)
untuk menunjang pelaksanaan implementasi transaksi berbasis elektronik (Paperless Office)
terhadap Pengelolaan Keuangan Daerah di Kota Probolinggo.
Demikian kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Plt. KEPALA BADAN PENDAPATAN,

PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
KOTA PROBOLINGGO

YUSRON SUMARTONO, S.E, M.M.

Pembina Utama Muda
NIP. 196603221987031001
 PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO
BADAN PENDAPATAN, PENGELOLAAN
KEUANGAN DAN ASET DAERAH
Jalan Panglima Sudirman No. 19 Telp. (0335) 420648
P R O B O L I N G G O 67211
website: bppkad.probolinggokota.go.id~e-mail: bppkad@probolinggokota.go.id

SURAT PERNYATAAN

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Yusron Sumartono, SE, MM
NIP/NIK : 19660322 198703 1 001
No. HP : 081233934350.
Email : yusronsumartono@probolinggokota.go.id
Pangkat/gol : Pembina Utama Muda/IVc.
Jabatan : Plt. Kepala Badan Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah.
Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen persyaratan dari nama-nama terlampir yang untuk
penerbitan Sertifikat Elektronik oleh Penyelenggara Sertifikasi Elektronik (PSrE) iOTENTIK Badan
Riset dan Inovasi Nasional (BRIN) adalah sesuai dengan data kepegawaian yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, Juni 2022

Yang membuat pernyataan,

Yusron Sumartono, SE, MM

NIP. 19660322 198703 1 001

Lampiran:
1. List namapemohon
2. Form data input manual pemohon
3. Scan kartu pegawai bagi PNS dan KTP untuk Non PNS
4. File foto pemohon berekstensi .jpg/.jpeg maksimal 500 KB
Lampiran:

Nama Pemohon di Lingkungan BPKAD Kota Probolinggo

No Nama NIP/NIK

1. YusronSumartono, SE, MM 19660322 198703 1 001 /

3515152203660004

2. Dra. Ina Lusilinawati, M.Si 19671109 199403 2 005 /

3574034911670001

3. Arik Wilujeng, S.Sos., M.Si 19660101 199103 2 019 /

3574034101660020

4. Ratri Dian Sulistyawati, S.P., M.M 19730626 199803 2 006 /

3574036606730002

5. Ahmad Nauli Hasibuan, S.Sos 19810216 200604 1 015 /

3574021602810002

6. Fifi Rochmawati, S.E. 19801227 200701 2 005 /

3574036712800002

7. Priandini Rahmawati Pratiwi, S.E. 19960531 202012 2 010 /

3574037105960001

8. Arneta Dwi Savitri, A.Md.Ak. 20000106 202201 2 001 /

3574014601000003