KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KESEHATAN MASYARAKAT

Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Telepon (021) 5201590 (Hunting)

Nomor : YP.01.01/B.VI.1/2/2023 11 April 2023

Lampiran : Petunjuk Teknis Pengisian, Penyebaran, dan
Monitoring Kuesioner Online
Hal : Permohonan Pengisian Kuesioner Online

Yth:
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Seluruh Indonesia
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Seluruh Indonesia
3. Kepala Puskesmas Seluruh Indonesia
di Tempat

Dalam rangka perumusan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN)

2025-2029, Kementerian PPN/Bappenas saat ini tengah menyusun input untuk background study
RPJMN 2025-2029 di mana penguatan pembiayaan upaya promotif dan preventif menjadi salah
satu topik studi yang dikaji. Untuk mendapatkan gambaran pembiayaan dan pelaksanaan kegiatan
promosi kesehatan dan pencegahan penyakit di Puskesmas seluruh Indonesia diperlukan data dan
informasi yang akan dilakukan melalui pengisian kuesioner online oleh petugas Puskesmas.

Sehubungan hal ini, Direktorat Tata Kelola Kesehatan Masyarakat, Kementerian Kesehatan
bersama tim peneliti dari IMERI Fakultas Kedoteran Universitas Indonesia mendukung studi
tersebut dan dengan hormat memohon perkenan dan kesediaan Bapak/Ibu untuk menugaskan
pengelola program di Puskesmas yang terlibat dalam kegiatan Promosi Kesehatan dan
Pencegahan Penyakit untuk mengisi kuesioner online dimaksud selambatnya tanggal 18 April 2023
yang diakses melalui tautan https://redcap.fk.ui.ac.id/surveys/index.php?s=JPC9KHCK9ERDELTE.
Bersama ini, kami sampaikan juga dokumen kuesioner dan petunjuk teknis pengisian kuesioner.
Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Sdri. Mariska Anindita (Hp/WA: 0812-8531-7094), Sdri.
Matsna Hanifah (Hp/WA: 0858-8476-5003) atau Sdri. Sita (Hp/WA: 0813-8368-6449)

Demikian disampaikan. Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami ucapkan terima
kasih.

Direktur Tata Kelola Kesehatan Masyarakat,

dr. Mayang Sari, MARS

Tembusan:
1. Sekretaris Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat
2. Direktur Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 Lampiran Surat
Nomor : B- 05869/Dt.5.1/ PP.03.01/4/2023
Tanggal : 5 April 2023

Petunjuk Teknis Pengisian Kuesioner Online

Studi “Kajian Penganggaran Promosi Kesehatan Dan Pencegahan Penyakit Di Layanan
Kesehatan (Studi Latar Belakang RPJMN 2025-2029)”

No. Pertanyaan Keterangan

Informed Consent
Saya telah membaca semua Responden menyatakan persetujuan
penjelasan tentang studi ini. Saya
yang memiliki identitas di bawah ini
secara sadar dan tanpa paksaan
1 bersedia berpartisipasi dalam studi
ini. Saya menjamin bahwa semua
data dan keterangan yang saya
berikan dalam studi ini adalah jujur
dan benar adanya.
Data Puskesmas
2 Provinsi Tulis nama Provinsi
3 Kabupaten Tulis nama Kabupaten
4 Nama Puskesmas Tulis nama Puskemas
5 Status Puskesmas Tulis nama Provinsi
Jumlah Tenaga Promosi Kesehatan Tuliskan jumlah tenaga promosi kesehatan yang
6
Yang dimiliki dimiliki
Status Tenaga Promosi Kesehatan Pilih status kepegawaiaan tenagan promosi kesehatan
7
sesuai pilihan
Pembiayaan Promosi Kesehatan dan Pencegahan Penyakit
Dalam satu tahun terakhir, sumber Dapat dipilih sumber dana yang digunakan Puskesmas
dana apa saja yang dimanfaatkan dalam pelaksanaan kegiatan promosi kesehatan dan
untuk promosi kesehatan dan pencegahan penyakit. Jawaban dapat dipilih lebih dari
pencegahan penyakit di Puskesmas satu, dari pilihan ini.
Anda?
1, Anggaran Daerah (APBD)
2, Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
3, Dana BLUD
4, Dana Kapitasi JKN
8 5, Dana Bagi Hasil Cukai Hasil Tembakau (DBH-CHT)
6, Dana lainnya

Setiap sumber dana yang dipilih akan dilanjutkan ke

pertanyaan, "Kesulitan yang Anda alami dalam
penggunaan Dana"

Jika dipilih lainnya pertanyaan akan dilanjutkan ke

pertanyaan "Sumber dana lainnya yang Puskesmas
Anda manfaatkan"
No. Pertanyaan
Sumber dana lainnya yang
9
Puskesmas Anda manfaatkan
Puskesmas Anda mendapatkan
dana dari Anggaran Daerah (APBD),
Apa saja kesulitan yang Anda alami
dalam penggunaan APBD untuk
kegiatan promosi kesehatan dan
pencegahan penyakit?
10
Puskesmas Anda mendapatkan
dana dari Bantuan Operasional
Kesehatan (BOK), Apa saja
kesulitan yang Anda alami dalam
penggunaan BOK untuk kegiatan
promosi kesehatan dan pencegahan
penyakit?
11
Keterangan
Tuliskan jika ada penggunaan sumber dana lain
(contoh: hibah/donor)
Responden dapat memilih lebih dari satu kesulitan
yang dialami dalam penggunaan dana APBD dalam
kegiatan promosi kesehatan dan pencegahan penyakit
sesuai pilihan dibawah ini
1, Kurangnya kemampuan diri untuk menyusun
anggaran
2, Keterbatasan dana yang tersedia
3, Kurangnya fleksibilitas pemanfaatan dana (menu
dana sudah ditentukan)
4, Penggunaan dana tidak diperbolehkan untuk
program yang sudah didanai sumber lain
5, Hambatan proses penganggaran di internal
Puskesmas (bidang sekretariat/keuangan)
6, Hambatan proses penganggaran di legislatif (DPRD)
7, Hambatan proses penganggaran di eksekutif
(Pimpinan Daerah)
8, Lainnya...
Jika dipilih Lainnya pertanyaan akan dilanjutkan ke
pertanyaan "Tuliskan kesulitan Lainnya"
Responden dapat memilih kesulitan lebih dari satu
yang dialami dalam penggunaan dana BOK dalam
kegiatan promosi kesehatan dan pencegahan penyakit
sesuai pilihan dibawah ini
1, Kurangnya kemampuan diri untuk menyusun
anggaran
2, Keterbatasan dana yang tersedia
3, Kurangnya fleksibilitas pemanfaatan dana (menu
dana sudah ditentukan)
4, Penggunaan dana tidak diperbolehkan untuk
program yang sudah didanai sumber lain
5, Hambatan proses penganggaran di internal
Puskesmas (bidang sekretariat/keuangan)
6, Hambatan proses penganggaran di legislatif (DPRD)
7, Hambatan proses penganggaran di eksekutif
(Pimpinan Daerah)
8, Lainnya...
Jika dipilih Lainnya pertanyaan akan dilanjutkan ke
pertanyaan "Tuliskan kesulitan Lainnya"
No. Pertanyaan
Puskesmas Anda mendapatkan
dana dari Dana BLUD, Apa saja
kesulitan yang Anda alami dalam
penggunaan Dana BLUD untuk
kegiatan promosi kesehatan dan
pencegahan penyakit?
12
Puskesmas Anda mendapatkan
dana dari Dana Kapitasi JKN, Apa
saja kesulitan yang Anda alami
dalam penggunaan Dana Kapitasi
JKN untuk kegiatan promosi
kesehatan dan pencegahan
penyakit?
13
Keterangan
Responden dapat memilih kesulitan lebih dari satu
yang dialami dalam penggunaan dana BLUD dalam
kegiatan promosi kesehatan dan pencegahan penyakit
sesuai pilihan dibawah ini
1, Kurangnya kemampuan diri untuk menyusun
anggaran
2, Keterbatasan dana yang tersedia
3, Kurangnya fleksibilitas pemanfaatan dana (menu
dana sudah ditentukan)
4, Penggunaan dana tidak diperbolehkan untuk
program yang sudah didanai sumber lain
5, Hambatan proses penganggaran di internal
Puskesmas (bidang sekretariat/keuangan)
6, Hambatan proses penganggaran di legislatif (DPRD)
7, Hambatan proses penganggaran di eksekutif
(Pimpinan Daerah)
8, Lainnya...
Jika dipilih Lainnya pertanyaan akan dilanjutkan ke
pertanyaan "Tuliskan kesulitan Lainnya"
Responden dapat memilih kesulitan lebih dari satu
yang dialami dalam penggunaan dana kapitasi JKN
dalam kegiatan promosi kesehatan dan pencegahan
penyakit sesuai pilihan dibawah ini
1, Kurangnya kemampuan diri untuk menyusun
anggaran
2, Keterbatasan dana yang tersedia
3, Kurangnya fleksibilitas pemanfaatan dana (menu
dana sudah ditentukan)
4, Penggunaan dana tidak diperbolehkan untuk
program yang sudah didanai sumber lain
5, Hambatan proses penganggaran di internal
Puskesmas (bidang sekretariat/keuangan)
6, Hambatan proses penganggaran di legislatif (DPRD)
7, Hambatan proses penganggaran di eksekutif
(Pimpinan Daerah)
8, Lainnya...
Jika dipilih Lainnya pertanyaan akan dilanjutkan ke
pertanyaan "Tuliskan kesulitan Lainnya"
No. Pertanyaan
Puskesmas Anda mendapatkan
dana dari Dana Bagi Hasil Cukai
Hasil Tembakau (DBH-CHT), Apa
saja kesulitan yang Anda alami
dalam penggunaan Dana Bagi Hasil
Cukai Hasil Tembakau (DBH-CHT)
untuk kegiatan promosi kesehatan
dan pencegahan penyakit?
14
Puskesmas Anda mendapatkan
dana dari Sumber Dana Lainnya,
Apa saja kesulitan yang Anda alami
dalam penggunaan Sumber Dana
Lainnya untuk kegiatan promosi
kesehatan dan pencegahan
penyakit?
15
Menurut Anda, solusi apa yang
16 dapat Anda lakukan untuk
menghadapi kesulitan tersebut?
Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan dan Pencegahan Penyakit
Keterangan
Responden dapat memilih kesulitan lebih dari satu
yang dialami dalam penggunaan DBH-CHT dalam
kegiatan promosi kesehatan dan pencegahan penyakit
sesuai pilihan dibawah ini
1, Kurangnya kemampuan diri untuk menyusun
anggaran
2, Keterbatasan dana yang tersedia
3, Kurangnya fleksibilitas pemanfaatan dana (menu
dana sudah ditentukan)
4, Penggunaan dana tidak diperbolehkan untuk
program yang sudah didanai sumber lain
5, Hambatan proses penganggaran di internal
Puskesmas (bidang sekretariat/keuangan)
6, Hambatan proses penganggaran di legislatif (DPRD)
7, Hambatan proses penganggaran di eksekutif
(Pimpinan Daerah)
8, Lainnya...
Jika dipilih Lainnya pertanyaan akan dilanjutkan ke
pertanyaan "Tuliskan kesulitan Lainnya"
Responden dapat memilih lebih dari satu kesulitan
yang dialami dalam penggunaan Sumber Dana
Lainnya dalam kegiatan promosi kesehatan dan
pencegahan penyakit sesuai pilihan dibawah ini
1, Kurangnya kemampuan diri untuk menyusun
anggaran
2, Keterbatasan dana yang tersedia
3, Kurangnya fleksibilitas pemanfaatan dana (menu
dana sudah ditentukan)
4, Penggunaan dana tidak diperbolehkan untuk
program yang sudah didanai sumber lain
5, Hambatan proses penganggaran di internal
Puskesmas (bidang sekretariat/keuangan)
6, Hambatan proses penganggaran di legislatif (DPRD)
7, Hambatan proses penganggaran di eksekutif
(Pimpinan Daerah)
8, Lainnya...
Jika dipilih Lainnya pertanyaan akan dilanjutkan ke
pertanyaan "Tuliskan kesulitan Lainnya"
Tuliskan solusi yang anda miliki dalam mengatasi
kesulitan penggunaan dana untuk kegiatan promosi
kesehatan dan pencegahan penyakit
No. Pertanyaan
Dalam satu tahun terakhir, seberapa
sering Puskesmas Anda melakukan
Kegiatan Penyuluhan berikut ini?
1. Kepada pengunjung di
Puskesmas
17
2. Kepada pengunjung di Posyandu
3. Kepada pengunjung di Posyandu
4. Kepada siswa di Sekolah
5. Kepada pekerja di Tempat Kerja
6. Kepada masyarakat lewat Media
Sosial
Media sosial apa yang Puskesmas
18 Anda sering gunakan sebagai media
promosi kesehatan?
Apakah Puskesmas Anda
melakukan kunjungan rumah dalam
19 satu tahun terakhir?
Kepada siapa kunjungan rumah
20
tersebut ditujukan?
Apakah ada koordinasi atau mediasi
aktivitas promosi kesehatan antar
21
program kesehatan dan/atau UPT di
Puskesmas Anda?
Apakah Puskesmas Anda pernah
melakukan advokasi kesehatan
22 kepada pihak lain (seperti
Kecamatan/Desa) dalam satu tahun
terakhir?
Kepada siapa advokasi kesehatan
tersebut dilakukan?
23
Apakah Puskesmas Anda pernah
melakukan kolaborasi atau
24 kemitraan kesehatan dengan pihak
lain dalam satu tahun terakhir?
Keterangan
Responden memilih frekuensi kegiatan penyuluhan
yang dilakukan di Puskesmas tempat bekerja dalam
satu tahun terakhir, sesuai dengan pilihan dan bentuk
kegiatan.
Jika melakukan kegiatan penyuluhan "Kepada
Masyarakat Lewat Media Sosial", pertanyaan
dilanjutkan ke pertanyaan "Media sosial apa yang
Puskesmas Anda sering gunakan sebagai media
promosi kesehatan?"
Diisi sesuai pilihan
Diisi sesuai pilihan
Jika responden menjawab "Ya", pertanyaan dilanjutkan
ke pertanyaan "Kepada siapa kunjungan rumah
tersebut ditujukan?"
Diisi sesuai pilihan
Diisi sesuai pilihan
Diisi sesuai pilihan
Jika responden menjawab "Ya", pertanyaan dilanjutkan
ke pertanyaan "Kepada siapa advokasi kesehatan
tersebut dilakukan?"
Diisi sesuai pilihan
1, Perangkat desa/kelurahan
2, Perangkat kecamatan
3, Tokoh agama/masyarakat
4, Fasilitas kesehatan swasta
5, Institusi pendidikan (sekolah/universitas)
6, Lembaga swadaya masyarakat (LSM)
7, Perusahaan
8, SKPD lain (misal: Dinas Perindustrian, Dinas
Pemuda dan Olahraga, dll)
Diisi sesuai pilihan
Jika responden menjawab "Ya", pertanyaan dilanjutkan
ke pertanyaan "Dengan siapa kolaborasi atau
kemitraan tersebut dilakukan?"
No. Pertanyaan
Dengan siapa kolaborasi atau
25 kemitraan tersebut dilakukan?
Apakah Anda mengalami kesulitan
dalam perencanaan program
26 promosi kesehatan dan pencegahan
penyakit?
Jika iya, apa yang menyebabkan
kesulitan tersebut?
27
Menurut Anda, solusi apa yang
28 dapat Anda lakukan untuk
menghadapi kesulitan tersebut?
Apakah Anda ikut dalam
penyusunan materi Komunikasi,
29 Informasi dan Edukasi (KIE dalam
satu tahun terakhir?
Dalam bentuk media apa, KIE
30
tersebut disusun?
Data Diri
31 Nama Lengkap
32 Usia (dalam tahun)
33 Jenis Kelamin
34 Jabatan Fungsional
35 Tuliskan Jabatan Fungsional lainnya
36 Jabatan Struktural
Keterangan
Diisi sesuai pilihan
Diisi sesuai pilihan
Jika responden menjawab "Ya", pertanyaan dilanjutkan
ke pertanyaan "Jika iya, apa yang menyebabkan
kesulitan tersebut? "
Responden dapat memilih lebih dari satu kesulitan
yang dialami dalam perencanaan promosi kesehatan
dan pencegahan penyakit sesuai pilihan dibawah ini
1, Kurangnya kemampuan diri dalam memahami
strategi promkes
2, Jabatan tidak sesuai dengan fungsi tenaga promkes
3, Kurangnya dukungan sumber dana
4, Kurangnya dukungan pimpinan
5, Keterbatasan sumber daya manusia untuk
melakukan kegiatan promkes tersebut
6, Belum adanya kebijakan yang mendukung (misal:
kebijakan alokasi dana BOK)
7, Keterbatasan sarana prasarana dan media untuk
melakukan kegiatan promkes tersebut
8, Kurangnya dukungan masyarakat untuk berperan
aktif dalam kegiatan promkes tersebut
9, Overload pekerjaan
10, Lainnya...
Jika dipilih Lainnya pertanyaan akan dilanjutkan ke
pertanyaan "Tuliskan kesulitan Lainnya"
Tuliskan solusi yang anda miliki dalam mengatasi
kesulitan untuk perencanaan program promosi
kesehatan dan pencegahan penyakit
Diisi sesuai pilihan
Jika responden menjawab "Ya", pertanyaan dilanjutkan
ke pertanyaan "Dengan siapa kolaborasi atau
kemitraan tersebut dilakukan?"
Diisi sesuai pilihan
Diisi Nama Lengkap
Diisi Usia (dalam tahun)
Diisi Jenis Kelamin
Diisi Jabatan Fungsional
Diisi Tuliskan Jabatan Fungsional lainnya
Diisi Jabatan Struktural
No. Pertanyaan
37 Tuliskan Jabatan Struktural lainnya
38 Status Kepegawaiaan
Masa Kerja di Puskesmas saat
39
ini(dalam tahun)
Kompetensi Tenaga Promosi Kesehatan
Menurut Anda, sudah sebaik apa
kompetensi pelaksana kegiatan
40
promosi kesehatan dan pencegahan
penyakit di Puskesmas Anda?
Keterangan
Diisi Tuliskan Jabatan Struktural lainnya
Diisi Status Kepegawaiaan
Diisi Masa Kerja di Puskesmas saat ini(dalam tahun)
Responden memlilih tingkat kompetensi pelaksana
kegiatan promosi kesehatan dan pencegahan penyakit
di Puskesmas tempat responden bekerja sesuai
dengan pilihan
 Petunjuk Teknis Penyebaran Dan Monitoring Kuesioner Online Studi “Kajian Penganggaran
Promosi Kesehatan Dan Pencegahan Penyakit Di Layanan Kesehatan (Studi Latar Belakang
RPJMN 2025-2029)

1.1 Penjelasan Kuesioner

Kuesioner online yang akan disebarkan bertujuan untuk mendapatkan perspektif dari bawah
ke atas untuk studi Kajian Penganggaran Promosi Kesehatan dan Pencegahan Penyakit di
Layanan Kesehatan. Dalam kuesioner ini memuat pertanyaan yang mencakupi topik (1)
pelaksanaan promosi kesehatan dan pencegahan penyakit, (2) pembiayaan promosi
kesehatan dan pencegahan penyakit, dan (3) data diri.

1.2 Penyebaran Kuesioner

1.2.1 Subjek Kuesioner
Kuesioner ini ditujukan untuk diisi oleh perwakilan petugas Puskesmas yang
berpengalaman dalam kegiatan Promosi Kesehatan dan Pencegahan Penyakit.
1.2.2 Penyebaran Kuesioner
Kuesioner akan disebar melalui grup Telegram dari Direktorat Tata Kelola Masyarakat
untuk diisi oleh perwakilan Puskesmas. Kuesioner dapat diakses melalui link berikut:

https://redcap.fk.ui.ac.id/surveys/index.php?s=JPC9KHCK9ERDELTE

Link kuesioner diharapkan dapat disebarkan setiap dua hari sekali di dalam group
Telegram dan Whatsapp tersebut.

1.2.3 Periode Pengisian Kuesioner

Kuesioner dapat diisi dalam periode tanggal 05 April – 18 April 2023.

1.3 Monitoring Perkembangan Penyebaran Kuesioner

Perkembangan penyebaran kuesioner akan dimonitor melalui situs redcap. Peneliti akan
melakukan follow up kepada perwakilan dari Direktorat Tata Kelola Masyarakat sebanyak dua
hari sekali untuk memantau perkembangan penyebaran kuesioner.