KERJASAMA

BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL KOTA BANJARBARU

DENGAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN BANJARMASIN

BERITA ACARA PENYERAHAN DANA

Pada hari Senin tanggal 18 bulan September tahun Dua ribu tujuh belas, bertempat di
Kampus Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Banjarmasin, kami yang bertanda tangan
dibawah ini telah mengadakan serah terima dana Bantuan Berupa Uang Tunai yang akan
disalurkan oleh BAZNAS Provinsi Kalimantan Selatan kepada Masyarakat Rohingya, Myanmar
yang saat ini dilanda suatu musibah sebagai berikut:

1. Nama : Muhammad Irfan Nurrahim

Jabatan : Ketua Pelaksana Kegiatan Aksi Tanggap Bencana HMJ Gizi

Nama : Heriyadi Abdilah Al Munawar

Jabatan : Ketua Pelaksana Kegiatan Aksi Tanggap Bencana UKM SBH

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ____________________________

Jabatan : Pengurus BAZNAS Kota Banjarbaru

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Selanjutnya diantara kedua pihak tersebut telah mengadakan kesepakatan sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan uang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima uang tunai dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp_________________________
yang berasal dari perolehan kegiatan penggalangan dana. Penggalangan dana tersebut
dilaksanakan selama tiga hari berturut-turut pada tanggal 12 - 14 September 2017 oleh
PIHAK PERTAMA yang mana hasil penggalangan tersebut digabungkan atas nama Hasil
Penggalangan Dana oleh Poltekkes Kemenkes Banjarmasin.
 KERJASAMA
BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL KOTA BANJARBARU
DENGAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN BANJARMASIN

2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab untuk menyalurkan hasil penggalangan dana tersebut
sesuai dengan prosedur yang ada, sehingga dapat tersampaikan untuk Masyarakat Rohingya,
Myanmar yang saat ini dilanda suatu musibah.

Demikian berita acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama sesuai keadaan sebenarnya.

PIHAK PERTAMA
Ketua Pelaksana HMJ Gizi Ketua Pelaksana SBH

Muhammad Irfan Nurrahim Heriyadi Abdilah Al Munawar

P07131116114 P07134215220

PIHAK KEDUA

Pengurus BAZNAS Provinsi Kal-Sel

PIHAK KEDUA

Mengetahui,
Pudir III Poltekkes Kemenkes BJM Ketua BEM Poltekkes Kemenkes BJM

Tut Barkinah, S.Si.T, M.Pd Dimas Maulana

NIP. 196010101982082001 P07134116228