SURAT PERSETUJUAN ORANGTUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Nomor Hp/ Telepon :

adalah orangtua/ wali dari :

Nama :
NIS :
Kelas :
Alamat :

Nomor Hp/ WA :

dengan ini menyatakan, bahwa saya : memberi izin/ menyetujui kepada anak saya
tersebut untuk memilih dan mengikuti kegiatan Ektrakurikuler …………………………….………….
di SMA Plus Negeri 17 Palembang dan akan mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan
yang berlaku pada Ektrakurikuler tersebut serta bersedia melaksanakan protokol kesehatan
selama kegiatan berlangsung. Segala sesuatu yang berkaitan dengan pilihan dan kegiatan
Ekstrakuler ini adalah tanggung jawab saya

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palembang, …………………………………..
Orangtua/ Wali

Matera
i
10.000